Un enfant après 40 ans, est-ce bien raisonnable ? Ce n’est plus un phénomène exceptionnel, l’âge moyen de la grossesse approche les 30 ans dans notre pays. De plus en plus de femmes sont tentées : près de 40 000 par an contre moins de 10 000 il y a 20 ans. Il y aura même 2 000 femmes de plus de 45 ans qui seront mères en 2018. Quel est le parcours pour obtenir cette grossesse ? Quels sont les risques physiques pour la mère comme pour l’enfant l’enfant ?
Les réponses avec le Pr François Olivennes, obstétricien et spécialiste des traitements de l’infertilité.
PourquoiDocteur : Au cours de votre pratique, quel âge avait la femme la plus âgée au moment de l’accouchement ?
Pr François Olivennes : Quand j’étais interne, j’ai reçu une femme enceinte de 64 ans ; c’était une grossesse spontanée qui n’a pas évolué favorablement chez une femme ménopausée. Il y a des grossesses naturelles très tardives, mais c’est rarissime, et depuis l’existence du don d’ovocytes, qui permet d’utiliser un ovocyte jeune, je crois que le record est de 71 ans en Inde, ce qui à mon avis est atroce.
Quel est l’âge raisonnable à ne pas dépasser ?
Pr François Olivennes : Dans notre pratique de l’assistance médicale à la procréation, avec les ovocytes de la femme, on va jusqu’à 43-44 ans, et si on utilise le don d’ovocytes, je considère que jusqu’à 46-47 ans, c’est raisonnable. Je ne vais pas au-delà de 50 ans, même si j’ai eu des demandes à 54 ans. Aux Etats-Unis, faire une grossesse après 50 ans n’est pas un problème.
N’est-il pas normal que cet âge devienne de plus en plus élevé ?
Pr François Olivennes : Il est frappant de constater que l’espérance de vie de la femme, il y a 150 années, était de 50 ans. Elle pouvait finalement faire des enfants à peu près jusqu’à la fin de sa vie. Aujourd’hui, cette espérance de vie a été quasiment multipliée par deux, mais par contre, la durée de la fertilité n’a pas bougé. Et le problème est là : aujourd’hui, une femme de 40 ans qui ne peut pas faire d’enfant n’a même pas atteint la moitié de son espérance de vie ; elle trouve cela parfaitement injuste. Mais sa fertilité, à partir de 38-40 ans, est faible.
« La femme naît avec un stock d’ovocytes qui est constitué quand le fœtus a 3 mois. »
Pourquoi la fertilité est-elle faible ? Est-ce parce que la femme a moins d’ovules, d’œufs, disponibles ?
Pr François Olivennes : Il y a une énorme différence entre l’homme et la femme. L’homme fabrique des spermatozoïdes toute sa vie, jusqu’à sa mort. La femme naît avec un stock qui est constitué quand le fœtus a 3 mois.
Quand elle a 40 ans, ses ovocytes ont donc 40 ans. Ils sont moins nombreux, et surtout vieillissants, même si c’est choquant à dire. Il existe également des causes extérieures : certaines chimiothérapies peuvent détruire les ovaires. Le tabac est un poison de l’ovocyte, les femmes qui fument sont ménopausées 2 à 3 ans plus tôt en moyenne que celles qui ne fument pas.
Quel est le chiffre qui l’exprime ?
Pr François Olivennes: Selon un épidémiologiste français, Léridon, a montré qu’une femme de 40 ans qui n’a pas de problème, en un an elle a à peu près 35-45% de chances d’être enceinte. Le problème est que les femmes qui n’y parviennent pas se dirigent vers nous spécialistes, or nous n’y parvenons pas non plus car les techniques d’assistance à la procréation fonctionnent mal après 40 ans. C’est un leurre de croire qu’une FIV va fonctionner si l’on n’y arrive pas. La courbe de réussite d’une FIV suit celle de chances d’avoir spontanément un enfant. On pense qu’au-delà de 40 ans les traitements d’infertilité fonctionnent dans 30% des cas.
Peut-on compter le nombre d’œufs ?
Pr François Olivennes : Tout à fait. Aujourd’hui, depuis 5 à 10 ans, on a beaucoup amélioré cette évaluation avec l’échographie. Un échographiste entraîné avec une bonne machine peut compter, non les follicules de tout le stock, mais les follicules qui, chaque mois, sortent du stock pour faire le cycle. Il y a une vingtaine de follicules qui sortent chaque mois quand on est jeune, et 5 quand on a 40 ans. Il n’y en a qu’un qui va devenir ovulatoire et arriver à maturation. Un autre moyen permet d’évaluer ce stock : le taux dans le sang de l’hormone anti-müllerienne (AMH) découverte il y a 5 ans. Il donne une idée de ce que l’on appelle la réserve ovarienne et donc de la fertilité de la femme.
L’âge du père entre-t-il en ligne de compte dans la réussite d’une grossesse ?
Pr François Olivennes : L’âge du père entre en ligne de compte, à la fois dans les chances de succès de la fécondation in vitro, et dans le risque de malformation et de maladie chromosomique, mais c’est sans commune mesure avec l’influence de l’âge de la femme qui est l’élément déterminant de la fertilité.
Par contre, ces dernières années, ce sont surtout les hommes qui ont vu leur sperme être altéré par les pesticides et les perturbateurs endocriniens.
« Au-delà de 45 ans, une femme entre dans une zone où la grossesse est dangereuse ».
Y-at-il a un âge limite de la mère, médicalement, pour avoir un enfant ?
Pr François Olivennes : Il n’y a pas d’âge limite, mais au-delà de 45 ans, une femme entre dans une zone où la grossesse est dangereuse, à risque. Le risque n’est pas de 100 %, heureusement, mais des complications peuvent survenir dans 20 ou 30 % des cas. Passé cet âge, on met les femmes en garde. Au-delà de 45 ans, on fait appel le plus souvent à un don d’ovocytes. Cet œuf est donné par une femme jeune, on le féconde avec le mari de la femme de 45 ans et on obtient un embryon que l’on place dans l’utérus de cette femme.
Pouvez-vous vous réfugier derrière la Loi lorsqu’une femme un peu âgée vous consulte ?
Pr François Olivennes : Il n’y a pas de Loi car la Loi de bioéthique a mentionné « en âge de procréer ». Cet été l’Agence de la Biomédecine a constitué un groupe de travail et voudrait réguler l’âge de prise en charge en France. Ceci car ils ont été attaqués par un homme de 62 ans dont la femme a eu besoin d’aller à l’étranger pour faire une FIV. Lui avait suite à un problème congeler son spermatozoïde. L’ABM a dit non vous êtes trop vieux. L’homme a gagné son procès. Nous ne sommes pas à l’abri avec la révision de la Loi d’avoir un âge limite de prise en charge.
« Une femme qui veut faire un enfant après 43 ans doit faire un bilan cardiologique avant toute grossesse. »
Quels sont les risques pour la maman ? Des accouchements plus difficiles…
Pr François Olivennes : On pense qu’au-delà de 40 ans, mais surtout au-delà de 43, 44, 45 ans, il y a plus de complications vasculaires, d’hypertension artérielle, plus de diabète et d’accouchements prématurés ; il y a aussi davantage de complications de l’accouchement même, de césariennes.
Il existe très peu d’études car elles ne sont pas colligées mais on sait très bien que plus l’âge avance plus les risques de complications augmentent. Ce qui est important c’est qu’il n’y a pas 100% de complications. Une femme à qui on annonce 20% de risque d’hypertension majeure voit 80% de chances que sa grossesse se déroule bien.
Il est cependant très important qu’une femme qui veut faire un enfant au-delà de 43, 44 ans fasse un bilan cardiologique avant toute grossesse. Je pense qu’une femme de 45 ans qui est hypertendue, qui a des troubles cardiaques et qui veut faire un enfant, prend un gros risque. Bien suivie, à 40 ans, on peut avoir une grossesse qui se passe très bien. Elle a environ une chance sur deux d’être enceinte naturellement, sans l’aide de la FIV.
Quel est le principal risque pour la maman ?
Pr François Olivennes : C’est surtout l’hypertension artérielle qui entraîne des risques : pour l’enfant, avec des petits poids de naissance et l’hématome rétro-placentaire qui peut provoquer la mort du bébé ; pour la mère aussi avec des accidents vasculaires cérébraux et des embolies.
Il est très important qu’une femme qui veut faire un enfant au-delà de 43, 44 ans fasse un bilan cardiologique avant toute grossesse. Je pense qu’une femme de 45 ans qui est hypertendue, qui a des troubles cardiaques et qui veut faire un enfant, prend un gros risque. Bien suivie, à 40 ans, on peut avoir une grossesse qui se passe très bien. Elle a environ une chance sur deux d’être enceinte naturellement, sans l’aide de la FIV.
Comment diminue la courbe de chance de grossesse naturelle ?
Pr François Olivennes : A 36, 37 ans, la fertilité de la femme commence à diminuer. A 40, elle diminue nettement, et à 42, très nettement. Une femme de 30 ans a 80 % de chances d’avoir un bébé, et à 40 ans, elle n’en a plus que 40 à 45 %.
Mais il y a une énorme variation d’une femme à l’autre. Si on prend l’extrême, à la ménopause, il n’y a plus du tout de possibilités ; physiologiquement, elle survient entre 40 et 60 ans. Il y a des femmes ménopausées à 40 ans, d’autres le sont à 60 ans. Comme l’infertilité survient 10 ans avant la ménopause, on peut donc imaginer qu’il y a des femmes infertiles dès 30 ans, et que d’autres pourront avoir un bébé à 47, 48 ou 49 ans.
Le risque de trisomie 21 pour l’enfant né d’une mère de 40 ans est-il réel ?
Pr François Olivennes : Tout à fait. Ce risque est de 2,3 % à l’âge de 40 ans, alors qu’il est 10 fois moindre chez une femme plus jeune. Il faut savoir qu’il existe un examen de dépistage de la trisomie qui est proche de la perfection, mais comme pour tout dépistage, on peut passer au travers. Il consiste en une prise de sang, avec le dosage de certains marqueurs, ainsi que d’une mesure de l’épaisseur de la nuque du bébé par une échographie réalisée à la fin du premier trimestre. Quand ces examens laissent penser qu’il y a un risque élevé de trisomie, on réalisait une amniocentèse qui consiste à retirer avec une aiguille un peu de liquide amniotique et à l’analyser. Mais l’amniocentèse comporte un risque de 0,5 % de fausses couches. La démarche, c’est désormais de faire une prise de sang de la mère qui va permettre de détecter des cellules du fœtus qui circulent dans le sang maternel. Avec cette nouvelle méthode, l’amniocentèse n’est plus nécessaire.
Après 40 ans, quand une femme doit-elle aller voir un spécialiste de l’infertilité comme vous ?
Pr François Olivennes : AAu bout de six mois, en ayant une vie sexuelle régulière. Parce qu’il faut rappeler quand même que pour avoir une grossesse, il faut faire l’amour. Si on le fait une fois par semaine, on a 15 % de chances d’avoir un enfant au bout d’un an, si on fait l’amour tous les jours, ce taux monte à 80 %, quand tout va bien.
La femme étant fertile une journée par mois, on peut aussi utiliser des petits tests d’ovulation disponibles en pharmacie, malheureusement non remboursés, mais très efficaces. Il faut aussi savoir que l’obésité et le tabagisme diminuent la fertilité. Le tabac est un très fort toxique pour la fertilité, les femmes fumeuses sont ménopausées 2 ou 3 ans avant celles qui ne fument pas.
Que faut-il faire s’il n’y a pas de grossesse après six mois ?
Pr François Olivennes : Si la femme a 40 ans, il faut faire le bilan classique. Vérifier que le sperme est normal, que les trompes de la femme sont normales, et le point le plus important, vérifier la réserve ovarienne. Comment fonctionnent ses ovaires à 40 ans ? Est-ce qu’elle se situe dans la tranche des femmes de 40 ans qui ont la chance d’avoir des ovaires tout à fait bien, ou au contraire, très mal, ou, ce qui est le cas le plus fréquent, au milieu des deux, c’est-à-dire avec une baisse de fertilité, mais non rédhibitoire.
Ensuite, le plus simple est de faire une stimulation ovarienne, parce qu’un cycle normal, c’est un seul follicule qui ovule. Avec une stimulation, on va en avoir 2 ou 3, on va multiplier les chances par 2 ou 3. On stimule avec des hormones en injection, qui peuvent provoquer de la rétention d’eau ou faire un peu grossir. On va surveiller la stimulation, et quand on va détecter que c’est la période idéale, si le sperme est normal, on va leur conseiller d’avoir des rapports programmés ; ce n’est pas très romantique, mais efficace.
S’il y a un petit problème de sperme, on peut passer à la phase suivante qui est l’insémination en plus de la stimulation. On va prendre les meilleurs spermatozoïdes et on va les déposer directement dans l’utérus. Si les ovaires fonctionnent bien et si tous ces traitements plus simples ont échoué, on peut passer à la fécondation in vitro, où on va prendre les ovocytes de la femme, prendre le sperme de l’homme, les mettre ensemble, obtenir des embryons, puis les remettre dans l’utérus de la femme.
« Les résultats de la FIV sont à 30 ans de 40 % de grossesses et à 40 ans, seulement 15 %. »
La fécondation in vitro donne-t-elle de bons résultats ?
Pr François Olivennes : La fécondation in vitro marche bien, mais pas pour les femmes de 40 ans, c’est le problème. Aujourd’hui, le public a tendance à se dire: « Pas de problème, j’attends 40 ans, et là, si cela ne va pas, je ferai une FIV ». Mais les résultats de la FIV sont à 30 ans de 40 % de grossesses et à 40 ans, seulement 15 %. Car la FIV ne permet pas de répondre au problème de qualité des ovocytes.
Un ovule âgé réagit moins bien à la stimulation ?
Pr François Olivennes: Non, un ovule âgé expose à beaucoup plus d’anomalies chromosomiques chez l’embryon. Cela a été prouvé depuis 4-5 ans puisqu’il y a des pays qui ont le droit de faire l’analyse complète de tous les chromosomes de l’embryon. Vers 43 ans il peut y avoir près de 90% des embryons qui sont anormaux chromosomiquement. Ce qui a également été montré c’est que même lorsqu’on met un embryon normal à un utérus même pas un sur deux survit s’accroche. Il y a donc d’autres facteurs qui gênent l’embryon. L’embryon est la clef du succès.
Quand cela ne fonctionne pas, il y a le don d’ovocytes. Le conseillez-vous ?
Pr François Olivennes : Je suis favorable au don d’ovocytes. Parce que quand une femme se trouve à 40 ans sans enfant, quelles sont ses solutions si la FIV ne marche pas ? Pour un couple dont la femme a plus de 40 ans et qui ne parvient pas à procréer, je leur dis qu’ils ont trois solutions : vivre sans enfants, adopter un enfant, faire un don d’ovocytes qui permettra à la dame de porter la grossesse et au monsieur d’être le père génétique. Pour un couple qui est déjà dans une démarche d’aide à la procréation je pense qu’ils acceptent assez facilement le don d’ovocytes. Je vois énormément de dons d’ovocytes, dans mon cabinet j’en fais entre 60 et 100 par en mais pas en France. En France c’est légal mais il n’y a pas de donneuse car le don doit être gratuit, principe sacro-saint de médecine en France.
De plus les femmes congèlent de plus en plus leurs ovocytes en pensant que plus tard la démarche de procréation sera plus compliquée, que dites-vous à une jeune femme qui vous consulte ?
Pr François Olivennes: Je leur dis que c’est une bonne idée, je ne comprends pas que la France soit un des derniers pays du monde. Je ne prescris pas la stimulation, car on a pas le droit de prescrire pour un remboursement de la sécurité sociale. Je ne crois pas au fait que tout le monde le fasse car une circulaire très dure du ministère a été émise il y a deux ans. Les femmes vont donc en Espagne et en Belgique. Je ne connais pas les frais de conservation, la technique coûte 4 000 euros.
Combien de temps cela prend-il puisque le compteur tourne ? Par exemple pour une femme de 40 ans qui vous consulte, quand planifiez-vous une grossesse ?
Pr François Olivennes: Des études permettent de calculer la courbe de chances de grossesses cumulées : entre 3 et 6 essais la courbe atteint un plafond. Au bout de 3-4 stimulations si l’on n’a pas obtenu de grossesse, celle-ci est très rarement obtenue. On réalise 3-4 stimulations simples avec rapports, 3-4 stimulations avec in sémination et 3-4 stimulations avec FIV, cela prend donc environ 1 an et demi. Si cela ne fonctionne pas, il faut s’orienter vers autre chose.
Que faites-vous durant toute cette période, orientez- vous vers une vie plus saine ?
Pr François Olivennes: Oui puisque les toxiques ont des effets importants mais c’est un domaine où la science est balbutiante. On ne peut rien répondre à une femme qui s’interroge sur ce qu’elle peut manger pour augmenter ses chances de tomber enceinte. En revanche, elle doit éviter le tabac, l’alcool, le cannabis, le stress.
(Article réalisé à partir de la transcription de l'émission des Jeudis de la Formation avec le Dr Jean-François Lemoine)
