L’essai français IPERGAY l’a démontré, l'étude britannique PROUD enfonce le clou : les antirétroviraux en prévention d’une infection par le VIH sont bel et bien efficaces. Les conclusions de l’étude menée en Angleterre paraissent ce 10 septembre dans le prestigieux Lancet. Pour les Drs Kenneth Mayer (Fenway Institute, Boston) et Chris Beyrer (Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD), qui commentent la publication, « le temps des spéculations prudentes est fini ».
Réduction du risque de 86 %
La prophylaxie pré-exposition (PrEP) consiste à administrer l’antirétroviral Truvada (tenofovir-emtricitabine) en prévention d’une infection par le VIH. Cette technique, autorisée aux Etats-Unis depuis mai 2014 pour les populations à risque, est toujours évaluée en France et au Royaume-Uni. PROUD reprend la même approche que celle des Etats-Unis : un comprimé par jour.
544 homosexuels qui avaient eu un rapport sexuel anal sans protection dans les 90 jours ont participé à cette étude. La moitié d’entre eux a immédiatement reçu du Truvada, l’autre a patienté un an.
Les conclusions sont sans conteste positives : dans le groupe traité immédiatement en prévention, 3 infections par le VIH sont survenues, contre 20 dans l’autre bras. Ces contaminations ont été diagnostiquées malgré le recours à la prophylaxie post-exposition (PEP). Le calcul est rapide : la réduction du risque relatif est de 86 %. Autrement dit, pour éviter une infection, il faudrait prescrire la PrEP pendant un an à 13 hommes.
Une approche coût-efficace
Contrairement aux craintes des détracteurs de la PrEP, l’utilisation du Truvada en prévention n’augmente pas les comportements sexuels à risque. Le nombre d’autres infections sexuellement transmissibles (syphilis, gonorrhée rectale, chlamydias…) ne diffère pas vraiment entre les deux bras de l’étude. Ce qui signifie que l'approche ne nuit pas au recours au préservatif.
En revanche, l’incidence des nouvelles infections dans le groupe qui a dû patienter est 7 fois supérieure aux estimations nationales. « Cette différence suggère que la population de l’étude PROUD était étroitement sélectionnée, malgré des critères d’éligibilité larges, et que l’offre de PrEP attire généralement les hommes qui ont le plus de chances d’en tirer un bénéfice, analysent les auteurs. Ce résultat est très encourageant ».
L’autre bonne nouvelle, c’est que les effets secondaires sont modérés : nausées et maux de tête ont entraîné l’arrêt de traitement de 28 personnes. Mais aucun effet indésirable grave ne s’est manifesté au cours du suivi.
Dernier constat, et pas des moindres : le rapport coût-efficacité est nettement positif. Au coût actuel du Truvada, cibler la population de l’étude (homosexuels avec rapports sexuels à risque) a du sens sur le plan économique. Si son prix était divisé par deux, l’Etat britannique pourrait même se permettre d’élargir l’indication à toute la population à risque.
A quand l’autorisation ?
Un ensemble d’arguments qui pousse les auteurs à recommander l’ajout de la PrEP à l’ensemble des mesures de prévention du VIH. « Les services de santé nationaux sont soumis à des contraintes financières, mais ils ne peuvent pas se permettre d’ignorer les résultats des essais PROUD et IPERGAY, qui soutiennent fortement l’ajout de la PrEP aux standards de prévention chez les HSH à risque d’infection par le VIH », concluent-ils.
Même son de cloche du côté des deux commentateurs de l’article, Kenneth Mayer et Chris Beyrer : « Les résultats de l’essai PROUD montrent que la PrEP devrait faire partie des services proposés par n’importe quel programme clinique qui s’intéresse à la santé sexuelle. Le temps des spéculations prudentes est fini : les services de prévention du VIH devraient étendre de manière mondiale la PrEP en routine pour ceux qui peuvent en profiter. » Un pas que la France ne devrait pas tarder à franchir.