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Soudain, un cri, la personne perd connaissance, tombe et se contorsionne à terre. Telle est l’image grand public de l’épilepsie, celle du « grand mal ». Une description juste, mais réductrice. En effet, symptômes, origines, mécanismes physiopathologiques, âge du début des crises, évolution sont en réalité très variés. Et les épileptologues l’assurent : « Il faut parler des épilepsies, au pluriel. » Leur seul point commun, un mécanisme général : « l’hypersynchronisation et l’hyperexcitation d’un nombre important de neurones du cortex cérébral , et ce, de manière répétée », indique Fabrice Bartolomei, neurologue à l’Institut de neurosciences des systèmes (INS) à Marseille. La définition est donc simple, mais elle cache une impressionnante complexité qui ne facilite pas leur traitement.
Médicaments en 1ère ligne
De fait, quand une épilepsie est diagnostiquée, les médecins commencent par une approche médicamenteuse puis, en cas d’échec, c’est-à-dire de pharmacorésistance, ils envisagent la chirurgie et, enfin, si celle-ci est contre-indiquée, ils se tournent parfois vers la neurostimulation ou le régime cétogène pour les enfants.
Aujourd’hui, il existe une vingtaine de médicaments qui visent à diminuer l’excitabilité des neurones en agissant sur la transmission de l’influx nerveux ou/et sur la communication entre eux. En revanche, sans que l’on sache exactement pourquoi, alors que certains traitements ne sont efficaces que sur des épilepsies partielles, d’autres le sont sur des épilepsies généralisées, et quelques-uns servent dans les deux cas.
De même, des malades sont soulagés avec un seul médicament, alors que d’autres auront besoin de combinaisons de molécules. Les options thérapeutiques sont donc multiples mais encore faut-il trouver la bonne. Les médecins ajustent donc le traitement pas à pas, et identifier celui qui sera efficace pour un malade peut prendre plusieurs années sans être assuré du succès.
Les apports du régime cétogène
En cas de pharmacorésistance, les médecins se tournent vers la chirurgie. Il s’agit alors d’enlever (résection) ou de détruire, par laser par exemple, le réseau épileptogène, sous réserve de préserver les zones fonctionnelles du cerveau. C’est pourquoi la chirurgie n’est pas toujours possible. Dans ce cas, pour les enfants, il pourra alors être proposé un régime cétogène ; un régime très riche en graisses et très pauvre en glucides, contraignant et réservé à un usage thérapeutique. Enfin, la dernière option sera la neurostimulation qui vise à désynchroniser les neurones grâce à des stimulations électriques délivrées directement dans la zone malade ou au nerf vague qui passe au niveau du cou et transmet des informations au cerveau.
Aujourd’hui, malgré cet arsenal thérapeutique, « il reste environ 150 000 malades en France pour lesquels aucun traitement n’est véritablement efficace », conclut Fabrice Bartolomei. D’où l’importance des travaux de recherche en cours sur les épilepsies.
Une nouvelle voie explorée : la stimulation du thalamus
Depuis mars 2014, Stephan Chabardes de l’hôpital Michallon de Grenoble mène un essai clinique multicentrique afin d’évaluer la stimulation du noyau antérieur du thalamus, une structure profonde du cerveau. Le dispositif est composé d’électrodes implantées dans le thalamus et reliées à un neurostimulateur placé sous la peau, en dessous de la clavicule. C’est une sorte de pacemaker dont l’effet est inverse à celui utilisé pour le cœur puisque les stimulations ont pour objectif de désynchroniser les neurones. Cet essai, dont les premiers résultats sont attendus pour 2019, s’adresse uniquement à des malades pharmacorésistants qui ne peuvent pas bénéficier d’une chirurgie de résection et pour lesquels la stimulation du nerf vague n’a pas fonctionné.
Françoise Dupuy Maury
Science&Santé, le magazine de l'Inserm