Les abus et les fraudes à l’Assurance maladie s’élèvent à 5,2 millions d’euros en Alsace pour l’année 2015, en hausse de 34 % par rapport à 2014, selon un rapport présenté ce lundi par la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) d’Alsace. Ce montant correspond à 3 fois celui de 2010.
« Une augmentation régulière et constante est observée depuis 2010. Mais cette hausse n’est pas propre à l’Alsace, elle est observée dans toutes les régions », souligne-t-on à l’Assurance Maladie en Alsace. De fait, sur l’ensemble du territoire, le montant des fraudes et abus détectés en 2015 pourrait atteindre 230 millions d'euros. Sur 10 ans, ces pratiques représentent 1,6 milliard d’euros de perdus.
Pour l’Assurance maladie, ces hausses considérables sont le signe d’une intensification de la lutte contre les abus et les fraudes. « Elle montre que nous sommes plus efficaces aujourd’hui pour les repérer et les stopper grâce notamment à une meilleure analyse des données et une meilleure coopération avec les différents organismes », assure la caisse primaire d'Alsace. Cette coordination devrait d’ailleurs être renforcée avec la mise en place des grandes régions.
EPHAD et soins infirmiers
Au cours de ces dernières années, les contrôles ont, en effet, été plus nombreux et mieux ciblés. Cette année en Alsace, ce sont les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), les arrêts de travail, les facturations des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD) et les soins infirmiers qui ont été passés au crible. Ces deux dernières prestations représentent, à elles seules, plus de 3,6 millions d'euros de préjudice avéré (1,2 million pour les soins infirmiers et 1,4 million pour les EPHAD).
Du côté de la CMUC, seul deux dossiers sur 340 sont des cas d’abus ou de fraudes. Concernant les arrêts de travail, 25 ont été jugés comme abusifs sur 74 000 arrêts contrôlés. La quasi-totalité concerne des personnes qui avaient une activité pendant leur arrêt de travail. Le montant de ces fraudes s’élève à 33 000 euros pour 2015.
Source : Lutte contre les abus et les fraudes à l’Assurance Maladie en Alsace : les résultats pour l'année 2015.
34 plaintes au pénal
Tous les fraudeurs repérés par l’Assurance maladie devront rembourser les sommes perçues à tort. Par ailleurs, le directeur de la CPAM peut prononcé un avertissement ou une pénalité financière. Celle-ci ne peut pas être inférieure à 317 euros et peut aller jusqu’à 2 fois le montant versé à tort. En 2015, 56 avertissements et 44 pénalités financières ont été prononcés, principalement à l'encontre d'assurés sociaux et d’infirmiers.
Pour les fraudes les plus graves ou les plus manifestes, une plainte pénale est déposée systématiquement par les CPAM. Les fraudeurs encourent une amende, une interdiction d’exercer s’il s’agit de professionnels de santé, ou une peine de prison. L’Assurance maladie en Alsace a déposé 34 plaintes pénales et 4 saisines des ordres professionnels ont été réalisées.