Le cancer de la vessie est parmi les plus fréquents chez l’homme, et pourtant très peu d’options thérapeutiques existent. Les immunothérapies, qui permettent de stimuler la réponse immunitaire contre les cellules tumorales, pourraient s’imposer rapidement comme les nouveaux traitements de référence. C’est ce que suggèrent plusieurs études présentées lors du congrès annuel de l’Association américaine d’oncologie clinique (ASCO) qui se déroule du 3 au 7 juin à Chicago.
La moitié des patients non-éligibles à la chimio
Le carcinome urothélial est le cancer de la vessie le plus fréquent ; plus de 95 % cas sont liés au tabac. Pour les formes les plus sévères, dites « infiltrantes », la chimiothérapie à base de cisplatine fait partie de la prise en charge standard. Mais cette molécule ne peut pas être administrée à tous les patients, en particulier les plus âgés. « Les patients ont souvent des problèmes annexes liés au tabac, cardiovasculaires ou pulmonaires, et sont donc fragilisés, explique Olivier Mir, oncologue à l’Institut Gustave Roussy de Villejuif. L’administration de cisplatine nécessite également une bonne fonction rénale, or celle-ci décline avec l’âge. »
Au final, près de la moitié des patients seraient « non-éligibles » au cisplatine. Mais peu d’alternatives existent, et leur efficacité reste faible. « Pour les patients qui ont des cancers métastatiques, on est assez démunis, que ce soit pour des ceux qui sont non-éligibles ou ceux qui rechutent après une chimio au cisplatine », déplore Christophe Massard, oncologue à l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif.
Le spécialiste a présenté lors du congrès de l’ASCO les résultats préliminaires d’une étude menée chez une quarantaine de patient. La molécule testée, le durvalumab, est un « inhibibiteur de check-point », un anticorps anti-PDL1 capable de stimuler le système immunitaire. Plusieurs de ces molécules ont déjà montré des efficacités sans précédents dans des formes métastatiques de cancer du poumon ou de mélanome. « On sait que les immunothérapies sont plus efficaces dans les cancers induits par des toxiques, tels que le tabac ou les UV, rappelle Olivier Mir. Il y avait donc de grandes chances que cela fonctionne dans le cancer de la vessie. »
Peu d'effets indésirables
Et effectivement les premières données indiquent une réponse chez près de 30 % des patients, avec une très bonne tolérance. Deux études, à un stade plus avancé, ont montré les bénéfices d’un autre check-point inhibiteur : l’atézolizumab. L’autorité sanitaire américaine, FDA, a d'ailleurs autorisé il y a quelques jours cette immunothérapie pour les patients en rechute après une chimiothérapie classique. « On a des résultats assez impressionnants, commente Olivier Mir. Les taux de réponse peuvent atteindre 25 %, et la molécule est très bien tolérée : selon les cohortes, seuls 4 à 6 % des patients ont dû interrompre le traitement à cause des effets indésirables. »
Chez les patients non-éligibles au cisplatine, traités en première ligne avec l’atézoluzumab, 75 % étaient encore en vie après 14 mois de suivi. « Le carcinome urothélial infiltrant est un cancer grave, qui évolue vite, et depuis 30 ans nous n’avions pas de traitement innovant. Les résultats obtenus avec les immunothérapies sont en train de changer la donne », se félicite Olivier Mir.
Cibler les patients répondeurs
Autre avantage, les immunothérapies peuvent être administrées, une fois toutes les trois semaines en hôpital de jour, alors que la toxicité élevée du cisplatine nécessite l’hospitalisation du patient.
Mais comme pour toutes les autres immunothérapies, le défi qui reste à relever est de déterminer les marqueurs qui permettront de sélectionner les patients qui répondront au traitement, dont le coût est élevé. « Ca fait partie de notre responsabilité d’identifier les patients chez lesquels on pourra faire l’économie de ce traitement, l’économie financière mais surtout médicale, car traitement qui ne fonctionne pas, c’est une perte de chance pour le patient », souligne Olivier Mir.
Stéphany Gardier,
envoyée spéciale à Chicago