Avec la progression de l'obésité, la chirurgie bariatrique connaît un essor sans précédent en France. Dans une étude récente (1) menée par l'Assurance maladie, des chercheurs ont quantifié ces opérations « de plus en plus nombreuses ». Ainsi, entre 2006 et 2014, 240 000 personnes ont été opérées. Pour la seule année 2014, ce sont même plus de 46 000 opérations qui ont été réalisées. Et l'évolution n'est pas sur le point de s'arrêter. Le chiffre est en constante progression. 450 000 actes de ce type (anneau gastrique ajustable, by-pass, etc) sont par exemple prévus d'ici 2017.
Et parmi les 6,9 millions d'adultes obèses que compte la France, ceux qui passent par le bloc opératoire ont un profil particulier. Il s'agit d'une population majoritairement féminine (85 %), dont l'âge moyen est de 38 ans. Près de la moitié (42 %) font une chirurgie de l'anneau gastrique, alors que les autres optent pour le Bypass (33 %) et le Sleeve (25 %). Mais surtout, le bilan de la CNAM souligne « des déficiences » dans le suivi du patient. C'est là où le bât blesse.
Seuls 12 % des patients ont un bon suivi
L'analyse des données démontre dès les 5 premières années une insuffisance du suivi médical recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS) tout au long de la vie. Par ailleurs, le recours à la supplémentation (multi-vitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12) nécessaire après les interventions Sleeve gastrectomie et By-pass gastrique est insuffisant, même lorsqu'il est remboursé.
En chiffres, les auteurs des travaux constatent que cinq ans après l'intervention, quel que soit le type d'opération réalisé, seuls 12 % des patients affichent une qualité de suivi évaluée comme « bonne » par la HAS. Cette qualité de suivi est même évaluée comme « mauvaise » pour 38 % des patients.
En détail, cette proportion s'élève à 44 % pour les patients ayant un anneau gastrique ajustable et à 46 % pour ceux opérés par Sleeve gastrectomie. Et à cinq ans, la fréquence des consultations chute, avec 30 % de patients ayant consulté un chirurgien, 12 % un endocrinologue. Seule bonne nouvelle, 83 % des patients ont consulté un médecin généraliste.
Qualité du suivi à cinq ans : de quoi parle-t-on ?
La qualité du suivi à cinq ans est définie comme « bonne », « moyenne » ou « mauvaise », selon les critères définis par la HAS dans ses recommandations Suivre et prendre en charge le patient après intervention dans le cadre de la chirurgie de l'obésité (suivi annuel à vie, supplémentation en micronutriments, surveillance biologique).
Le fait que la qualité du suivi d'un patient soit définie comme mauvaise sous-entend que celui-ci n'a vu qu'une fois, voire jamais, un médecin généraliste la cinquième année, qu'il n'a pas consulté de chirurgien ou d'endocrinologue et qu'il n'a pas fait de bilan sanguin dans l'année (fer, calcium, vitamine D). Par ailleurs et en cas de chirurgie par By-pass gastrique, cela signifie aussi que le patient n'a reçu aucune délivrance de fer, de calcium ni de vitamine D.
Tous types d'intervention confondus, une « mauvaise » qualité de suivi à cinq ans est favorisée par le fait d'être un homme, d'être jeune et de ne pas avoir un bon suivi dès la première année. À l'inverse, un bon suivi à cinq ans va être favorisé par le fait de bénéficier d'un traitement antidépresseur, antidiabétique (en cas de Sleeve gastrectomie) et d'être équipé d'un appareillage pour syndrome d'apnée du sommeil, donc d'avoir des comorbidités ou des complications de l'obésité.
Un déficit dès la 1ère année de suivi
Mais le pire est peut-être que ce déficit n'attend pas le nombre des années. Car il commence dès l'année suivant l'opération, où seuls 87 % des patients ont eu une consultation avec un chirurgien, 23 % avec un endocrinologue mais 93 % avec un médecin généraliste. Des chiffres bien éloignés des référentiels de la HAS...
Même constat pour la supplémentation, où un an après une intervention par By-pass gastrique, la proportion de patients ayant reçu au moins une délivrance dans l'année de fer (56 %), de calcium (38 %) et des vitamine D (65 %) est jugée comme « très insuffisante » au regard des critères de la HAS. « Ces suppléments sont pourtant pris en charge par l'Assurance maladie », martèle cette dernière.
(1) Les types d'actes de chirurgie bariatrique sont extraits du PMSI. Les données de recours aux soins proviennent du Sniiram pour les années 2009 à 2014. La population étudiée est composée de 14 609 patients.
Retrouvez l'émission L'invité santé avec
le Pr David Nocca (CHU de Montpellier)
diffusée le 20 mai 2016