L’obésité explose en France. 15 % de la population est en forte surcharge pondérale. Et à l’horizon 2017, un demi-million de personnes auront subi une chirurgie bariatrique. Une croissance rapide pour cette intervention autorisée depuis 2009. La solution n’en reste pas moins radicale, puisqu’elle suppose de remodeler totalement le système digestif.
Un suivi à long terme est donc indiqué, mais mal suivi. Sur cinq ans, le manque de sérieux des patients atteint une ampleur inégalée. Les données de l’Assurance maladie le confirment, dans une étude présentée au Congrès français de chirurgie (Porte Maillot, Paris, du 28 au 30 septembre).
12 % de rendez-vous honorés
« Le suivi après chirurgie bariatrique est vraiment indispensable », martèle Jérémie Théreaux, chirurgien bariatrique au CHU de Brest (Finistère). L’étude que le médecin a coordonnée porte sur l’intégralité des patients opérés en 2009, soit 16 000 personnes.
Les recommandations officielles imposent, en effet, de consulter un spécialiste une fois par an, qu’il soit chirurgien ou endocrinologue. Mais cette règle est rarement suivie. La cinquième année suivant l’intervention, 12 % ont honoré leur rendez-vous annuel.
Un bien piètre score quand on sait qu’au premier anniversaire de la chirurgie, ils sont 90 % à revoir leur chirurgien. « Les gens ont des douleurs, doivent surveiller les cicatrices et ont une perte de poids marquée. Ils sont très motivés », justifie le Dr Théreaux. Le bilan, déjà peu brillant dans l’année, est encore plus sombre pour les rendez-vous avec l’endocrinologue : 3 % seulement sont réalisés.
L’impasse sur les supplémentations
Ce manque de suivi a des conséquences concrètes sur la santé de ces opérés. Après un bypass ou une gastrectomie en manchon (sleeve), des vitamines et des oligo-éléments sont prescrits. La chirurgie modifie leur absorption, cette supplémentation est donc nécessaire, voire vitale.
« Certaines carences peuvent être graves et mettre en danger la vie du patient », souligne Jérémie Théreaux. Les patients n’en sont visiblement pas conscients : 97 % ne prennent pas de calcium, 93 % font l’impasse sur le fer et 90 % sur la vitamine D.
L’alerte ne s’arrête pas là : ces chiffres concernent les personnes qui n’ont pas reçu un seul remboursement. « Théoriquement, le cachet est pris quotidiennement. Un unique remboursement c’est donc très loin d’un traitement pris tous les jours », note le Dr Théreaux.
A qui la faute ? Certainement pas au montant de la prise en charge, puisque la collectivité paie pour les suppléments prescrits. Le manque de suivi et d’information des opérés entre sans doute en cause.
Simon Msika, chirurgien bariatrique à l’hôpital Louis-Mourier (Colombes, Hauts-de-Seine) estime que, si l’enquête était reproduite sur les générations suivantes, les résultats seraient plus positifs. « Les gens savent qu’ils doivent prendre des vitamines », tranche-t-il. Il est vrai que les équipes pluridisciplinaires ont perfectionné leur approche avec les années.
Le généraliste en secours ?
Mais les patients sont eux aussi responsables de ce mauvais bilan, car ils ne se rendent pas aux rendez-vous annuels. Les facteurs sont multiples : la jeunesse, l’absence ou la disparition de maladies associées, la perte de poids spectaculaire mais aussi les événements de la vie quotidienne – un déménagement par exemple. Et puis, avec le temps, l’insouciance reprend le dessus.
Mais l’issue est quasi systématique pour ces patients perdus de vue. « Le pourcentage d’échec est élevé parce que la diététique dérape, tout comme la prise en charge psychologique », déplore Simon Msika. Car l'opération peut fragiliser l'esprit du malade.
La solution à cet épineux problème pourrait venir des médecins généralistes. A l’hôpital, le suivi est clairement insuffisant. En revanche, 71 % des opérés voient leur médecin généraliste. En moyenne six fois par an.
Une bonne nouvelle aux yeux du Dr Msika. « On avait l’impression que les gens revenaient nous voir sans être passés chez leur médecin traitant. C’était faux », se réjouit-il. D’autant qu’avec le temps, les connaissances des généralistes sur la chirurgie bariatrique ont progressé, grâce à divers moyens d’information.
Des relais supplémentaires
L’Assurance maladie a visiblement pris conscience de cette évolution : dans son rapport « Charges et produits » de 2015, elle suggère que les généralistes servent de relais aux équipes spécialistes. « Il va falloir s’appuyer sur les médecins traitants, qui créent un maillage national, pour essayer de remettre les patients dans le circuit ou leur prescrire les bilans biologiques et les supplémentations nécessaires », confirme Jérémie Théreaux. Car avec des patients de plus en plus nombreux, la tâche risque d’être trop lourde pour les seuls établissements spécialisés.
Mais les généralistes eux-mêmes risquent d’être vite débordés. Le « glissement de tâches » vers des infirmières formées pourrait servir de relais. Elles n’enverraient vers un médecin que les patients à la dérive. « C’est une bonne idée mais la mise en place reste difficile », concède toutefois Simon Msika. Il faut en effet cadrer l'exercice, le rémunérer et mettre en place la formation des relais. Des solutions plus contraignantes peuvent donc être imaginées, et elles sont nombreuses : contrat de soins en phase préopératoire, contraintes financières...