Une erreur de dosage fatale. Dans l’Orne, un médecin régulateur du Samu a prescrit trop de paracétamol à un nourrisson fiévreux. Un mois après son hospitalisation, le bébé est décédé. Ce 30 septembre, l’Ordre régional des médecins a sanctionné le professionnel de santé. Il ne pourra pas exercer la médecine pendant un an, dont six mois de sursis, et se voit obligé d’accomplir une formation, selon les informations de l’hebdomadaire Le Point.
« Des manquements graves »
Si la plainte pénale déposée par les parents contre le médecin a été classée sans suite, la plainte de l'Agence régionale de santé auprès du Conseil régional de l'Ordre des médecins a, elle, abouti à une condamnation. Celle-ci acte plusieurs erreurs de la part du généraliste en cause. Dans la nuit du 4 au 5 mai, il est contacté par le service de régulation du Samu. Un nourrisson de six kilos présente une forte fièvre et une respiration rapide. Le professionnel recommande aux parents d’administrer du paracétamol à l’enfant mais se montre hésitant sur la dose de solution buvable nécessaire. Il recommande d’abord une cuillère à soupe et demie avant de se reprendre. Il dose en cuillères à café mais en conseille deux. Une quantité excessive pour le nourrisson, d’autant plus fragile qu’il est né prématurément. Mais le médecin l’ignore, son interrogatoire était incomplet.
Hospitalisé dans l’après-midi, l’enfant est décédé à la fin du mois de juin, rapporte Le Point. Le Conseil régional de l’Ordre des Médecins de Basse-Normandie, saisi par l’Agence Régionale de Santé, reconnaît « des manquements graves aux obligations du médecin régulateur du Samu dans l’élaboration du diagnostic, les soins et la prescription ».
Des erreurs fréquentes
Ce degré de conséquences est rarement observé. Les erreurs de dosage, en revanche, sont relativement fréquentes dans le rayon des traitements buvables. Entre mars 2013 et décembre 2015, 163 cas d’erreurs ont été recensés par l’Agence nationale de sécurité du médicament. Selon les chiffres obtenus par Pourquoidocteur, 80 % des signalements ont suivi une administration au patient. Le plus souvent, ce dernier est un nouveau-né, un nourrisson ou un enfant (70 %).
Si les parents ou proches sont impliqués dans la plupart des incidents remontés à l’ANSM, les médecins n’y sont pas étrangers. Un professionnel de santé est responsable de l’erreur dans un quart des cas. Comme dans l’Orne, les graduations entrent en cause. Le recours à des outils de dosage inadaptés est régulièrement signalé. L’ANSM recommande, en prévention, de conserver les pipettes et autres dispositifs dans l’emballage d’origine.
