Sur le papier, le débat est clos. Dépister le cancer de la prostate à l’aide d’un dosage du PSA ne présente pas d’intérêt majeur. Les autorités sanitaires elles-mêmes l’affirment : le risque de sur-traitement excède les bénéfices. Et pourtant, plus de trois millions d’hommes passent par cette étape alors qu’ils ne présentent pas de facteur de risque ou de signe inquiétant. « Dépister ou ne pas dépister », telle est la question, résument les présidents de l’Institut national du cancer (INCa) et de Santé Publique France. Norbert Ifrah et François Bourdillon signent l’éditorial d’une édition dédiée du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, parue ce 15 novembre. Un grand thème en ressort : le dépistage du cancer de la prostate reste hautement problématique en France.
Des cancers peu agressifs
Un paradoxe est souligné par les éditorialistes de ce BEH : dans les pays où l’incidence augmente et la mortalité recule depuis les années 1990, cet examen s’est développé. La France domine de loin ses voisins. La pratique est « quasi généralisée » selon l’aveu de Norbert Ifrah et François Bourdillon. De fait, entre 2013 et 2015, 48 % des hommes ont subi un dosage de PSA après 40 ans. Une tranche d’âge, en particulier, est ciblée ; 90 % des 65-79 ans ont réalisé un dosage.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a pourtant tranché dès 2010 sur ce dosage sanguin. En dépistage systématique, cette approche n’a pas d’impact démontré. Avis confirmé par diverses autorités européennes. Elles demandent même de limiter la répétition de ces dosages après 75 ans. Un appel qui n’est visiblement pas entendu des professionnels de santé. Le recul amorcé reste beaucoup trop lent, même s’il a le mérite d’exister.
« Une large proportion des cancers de la prostate diagnostiqués sont peu agressifs », souligne Olivier Rouvière, des Hospices Civils de Lyon (Rhône) dans le BEH. Sur une période de 10 ans, la mortalité est très faible – y compris chez les hommes placés sous surveillance active. Elle consiste à « repousser le moment du traitement chez les patients avec un cancer jugé à faible risque », tout en permettant un traitement à temps si le cancer devient plus agressif. Mais cette méthode reste peu utilisée en France.
L'IRM en alternative
Une autre approche est régulièrement utilisée après un dosage PSA suspect : la biopsie. Invasive, elle reste bien moins fréquente. 48 700 hommes ont subi cette intervention qui vise à confirmer le profil de la tumeur. Cela représente 0,41 % de la population masculine analysée. Là aussi, un léger recul s’amorce. Mais là aussi, il est trop lent.
Actuellement, l’examen est réalisé à l’aveugle, par voie endo-rectale, et se concentre sur une zone de la prostate. Cela présente un double problème : les tumeurs agressives, localisées différemment, sont sous-détectées ; les cancers indolents, eux, sont sur-diagnostiqués.
Olivier Rouvière propose une alternative. Une méthode d’imagerie permettrait d’optimiser le recours à la biopsie, l’IRM multiparamétrique. Le cancer de la prostate est « réputé mal visible en imagerie », reconnaît le chef de radiologie vasculaire interventionnelle de l’hôpital Edouard-Herriot. Mais cette technique est précise. Elle permettrait donc de guider les prélèvements vers la zone d’inquiétude… ou d’écarter les personnes qui souffrent de formes indolentes. « Il parait logique de proposer une IRM-mp au début de la surveillance active pour s’assurer que le patient ne présente pas de cancer agressif », conclut Olivier Rouvière. Voilà qui présente un argument supplémentaire en faveur d’un suivi renforcé.
