Après le succès de la Primaire de la droite et du centre (4,4 millions d’électeurs au second tour) qui a couronné François Fillon, c’est au tour de la gauche française d’élire - les 22 et 29 janvier prochains - son candidat pour la présidentielle de 2017. Et un changement notable s'est opéré par rapport au précédent scrutin, la santé est au centre des débats. Assurance maladie, hôpital... les Français voulaient en entendre parler, ils sont servis.
Notre série d'entretiens avec les sept candidats à la Primaire de la Belle Alliance populaire continue ce mercredi avec Arnaud Montebourg, ancien ministre de l'Économie, du Redressement productif et du Numérique. Le « Projet alternatif » qu'il prétend avoir pour la France concerne-t-il aussi le système de santé ? Réponse.
La collectivité ne pourra plus prendre en charge le coût des médicaments innovants. Doit-on consacrer un budget spécifique à la prise en charge de ces thérapies, et comment le financer ?
Arnaud Montebourg : La recherche et l’innovation en matière de santé produisent aujourd’hui des résultats spectaculaires permettant d’améliorer de façon très significative le quotidien des patients atteints de pathologies graves. Pour autant, le coût de certaines molécules peut contribuer à remettre en cause la soutenabilité de notre système de santé axé sur la solidarité et l’accès de tous à des soins de qualité. Dans le PLFSS pour 2017, un Fonds pour le financement de l’innovation pharmaceutique (FFIP) d’un montant de 220 millions d’euros, a été créé à cet effet. Néanmoins, je pense qu’il manque à l’heure actuelle un dispositif de régulation des tarifs de certains médicaments à l’échelle européenne, voire en lien avec l’OMC. Il n’est pas normal que certains laboratoires imposent des tarifs déraisonnables. L’exemple du Harvoni, médicament contre l’hépatite C vendu près de 48 000 € pour douze semaines de traitement en France, 39 000 € au Royaume Uni et 900 $ en Inde est particulièrement significatif. Cette régulation, issue d’une négociation avec l’industrie pharmaceutique, et qui existe en France via le CEPS, permettrait de maintenir la soutenabilité du système sans remettre en cause le modèle économique de ces industries particulièrement dynamiques. Une harmonisation éviterait le risque de compétition dans l’accès à l’innovation. En effet, les industries pharmaceutiques pourraient être tentées de « servir » en premier les pays qui accepteraient des prix plus élevés.
| Gros et petit risque On passerait d'un système solidaire à une individualisation du risque avec des contrats aux couvertures multiples et variées, parfois illisibles pour les citoyens. |
Pour assurer la prise en charge des dépenses de santé, faut-il limiter les remboursements obligatoires aux maladies lourdes et/ou chroniques (panier de soins), ou plutôt agir sur le financement en élargissant l’assiette des prélèvements (par exemple avec la CSG) ?
Arnaud Montebourg : A l’inverse des positions initiales du candidat désigné par la droite, je ne suis pas favorable à la remise en cause de notre système de sécurité sociale. Le candidat François Fillon, inspiré par les thèses libérales, souhaite maintenir les pathologies chroniques OU graves dans un panier de soins remboursé par les régimes obligatoires. Prenons l’exemple de certaines affections longues durées (ALD). En mai 2011, nous avons eu un précédent avec la sortie de l’hypertension artérielle grave de la liste de ces ALD, par Xavier Bertrand. Certains d’entre vous s’étaient élevés, à juste titre, contre cette décision. Tel que le conçoit François Fillon, on pourrait imaginer qu’un diabète équilibré par traitement reste une maladie chronique mais...sans caractère de gravité ! Selon une enquête de la DRESS réalisée en 2015 : 36% de la population métropolitaine âgée de 18 à 64 ans déclare avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Ce taux était de 16% en 2010. Il faut donc conserver notre système actuel.
Il est important de rappeler que les Français solvabilisent leur système de santé par les cotisations sociales, la CSG, les adhésions aux complémentaires et le reste à charges. Plus on désengage les régimes obligatoires du remboursement des frais de santé, plus les organismes complémentaires prennent mécaniquement le « relai » avec le risque de voir les adhésions aux contrats augmenter. On passerait donc d’un système solidaire à une individualisation du risque avec des contrats aux couvertures multiples et variées, parfois illisibles pour les citoyens. Pour assurer un service de santé solvabilisé, il faut accélérer l’optimisation de l’existant (pertinence des prescriptions, déploiement du DMP…) qui évitent des prescriptions et actes redondants, meilleure organisation des soins de 1er recours...
L’hôpital doit à la fois concilier l’excellence médicale avec ses missions sociales. Compte tenu des contraintes budgétaires, la tarification à l’activité (T2A) vous paraît-elle adaptée à cette double exigence ?
Arnaud Montebourg : La T2A a été conçue dans un but d’optimisation de la gestion des établissements hospitaliers. Cette tarification remplit son rôle pour certaines spécialités, mais n’est pas adaptée à celles qui nécessitent plus d’accompagnement et de soins comme la gériatrie, la psychiatrie ou encore la pédiatrie.Le financement de l’hôpital doit donc être réorienté pour devenir plus pragmatique : ni une tarification intégrale à l’activité, ni des budgets généraux opaques. Je pense qu’il convient d’intégrer la qualité de la prise en charge des patients dans le modèle de financement des hôpitaux. Par manque d’organisation ou de présence des soins de premier recours, les patients, c’est logique, se tournent vers l’hôpital (CHU, hôpitaux de proximité). Les hôpitaux sont parfois sollicités pour des prises en charge qui ne devraient pas être de leur ressort (exemple : la fréquentation des services d’urgence ont augmenté de 20% à partir de 2003, date à laquelle les médecins libéraux ont été exonérés de l’obligation d’assurer des gardes). Pour utiliser des termes anglo-saxons, le « cure » (traiter) est pris en charge alors que le « care » (prendre soin) est trop souvent non considéré. Concernant le personnel, la politique du chiffre menée jusqu’à présent doit être remise en cause pour réajuster les moyens à hauteur des besoins et redonner du souffle à l’hôpital. C’est le sens de ma proposition : redonner 5000 postes de médecins et de paramédicaux par an à l’hôpital public pendant la durée du mandat. Il faut passer de la méfiance à la confiance.
| Déserts médicaux Je propose de créer des dispensaires publics là où il n'existe pas de maisons ou de centres de santé. |
Un généraliste sur quatre ne sera pas remplacé d’ici 2025. Comment comptez-vous lutter contre les déserts médicaux ?
Arnaud Montebourg : Notre pays compte ainsi près de 200 déserts médicaux – à la campagne et dans les banlieues notamment -où vivent quelques 2,5 millions de personnes. La situation est celle d’une véritable fracture sanitaire : il existe d’un côté des zones sur-dotées et de l’autre des zones oubliées. La tendance est à la baisse du nombre de médecins traitants partout sur notre territoire en raison d’une crise des vocations et d’un quotidien trop difficile. Je propose de créer des dispensaires publics là où il n’existe pas de maisons ou de centres de santé. Ils seront installés partout où cela est nécessaire. Les mairies, les départements seront sollicités pour mettre à disposition des locaux disponibles permettant d’installer ce nouveau service public de proximité. La prise en charge des patients à l’issue de leur hospitalisation s’appuiera sur ce réseau de dispensaires qui complèteront l’existant quand celui-ci fait défaut dans certains territoires et assureront la coordination des soins hors de l’hôpital pour les patients.
La France est la championne d’Europe de la consommation de cannabis. C’est aussi le pays qui a la loi la plus prohibitive. Faut-il dépénaliser l’usage et l’Etat doit-il organiser la production et la distribution de cannabis ?
Arnaud Montebourg : Vous avez raison sur votre affirmation. C’est un véritable enjeu de santé publique, d’autant qu’il y a souvent poly addiction (tabac, alcool, cannabis…). Avant de nommer la solution (dépénalisation, contraventionnalisation, légalisation), je souhaite réunir l’ensemble de la société sur un diagnostic partagé. Ce n’est pas à des médecins que je vais apprendre que le meilleur traitement est celui qui est prescrit après un bon diagnostic.
Dans un manifeste, des médecins français ont reconnu avoir aidé des couples lesbiens et des femmes seules à recourir à la PMA à l’étranger. Peut-on continuer à la réserver aux couples hétérosexuels ?
Arnaud Montebourg : La gauche était unie sur le mariage pour tous, là où la droite a encore un fois cherché à dresser les français les uns contre les autres. Aujourd’hui, l'extension de la PMA renvoie à des enjeux bioéthiques complexes, mais constitue déjà de fait une solution adoptée par un nombre croissant de couples de même sexe. Ce qui m’importe, c’est avant tout de préserver la situation juridique des enfants de ces couples de même sexe, ce qui doit passer en premier lieu par une facilitation de leur retour administratif en France et de l’établissement de leur filiation, dans l’esprit de la circulaire Taubira validée par le Conseil d’Etat en octobre 2014. C’est ce que je chercherai à faire en priorité avant d’évaluer, de la façon la plus claire possible, en lien avec les professionnels, les conditions qui permettront d’ouvrir en France cette possibilité à tous les couples de même sexe.
| Environnement Les mesures de limitation de l'usage du diesel doivent être intensifiées tandis qu'en parallèle, la commercialisation de véhicules électriques à moindre coût doit être encouragée... |
Quelle serait la première mesure concrète que vous adopteriez pour limiter les effets néfastes de la pollution dans notre vie quotidienne ? Et à quelle échéance ?
Arnaud Montebourg : Selon l’OMS, en France, la pollution est responsable de plus de 48 000 décès prématurés chaque année. Il est donc urgent d’agir sur le long terme pour limiter ses effets sur la santé. En premier lieu, je pense que les mesures de limitation de l’usage du diesel doivent être intensifiées tandis qu’en parallèle, la commercialisation de véhicules électriques à moindre coût doit être encouragée en confortant les industriels de l’automobile sur ce nouveau créneau porteur. Mais la lutte contre la pollution atmosphérique est également une lutte à mener à l’échelle internationale. Je serai donc particulièrement vigilant à ce que l’accord de Paris soit respecté par tous ses signataires.
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