Combien de biopsies inutiles, d’ablations indues, d’examens invasifs pour rien ? La détection et le traitement du cancer de la prostate sont cernés de doutes. L’insuffisance des outils développés, notamment le dosage PSA (protéine fabriquée par la prostate et dont des taux élevés peuvent signifier l’apparition d’un cancer) fait planer la menace d’un surdiagnostic et d’un traitement abusif de pathologies qui pourraient ne jamais évoluer vers un cancer, mais qui sont malgré tout soignées comme tel.
Eviter des biopsies
Une nouvelle étude jette un pavé dans cette mare d’incertitudes. Publiée dans la revue The Lancet, elle montre que pour poser le diagnostic d’un cancer de la prostate, l’IRM-Multiparamétrique serait beaucoup plus utile que la biopsie. En fait, l'imagerie permettrait à un homme sur quatre d’éviter ce examen invasif.
La biopsie est réalisée lorsque le dosage PSA indique des niveaux anormaux de cette protéine, même si le test est lui-même contesté puisque des hauts dosages n’augurent pas toujours de l’apparition d’un cancer. Face à des soupçons, l’urologue prélève plusieurs « carottes » très fines de tissu prostatique à travers le rectum, en contrôlant le site des différents prélèvements par une échographie prostatique. Cet examen est réalisé sans anesthésie à l’aide d'un pistolet qui rend l'opération « pratiquement indolore », selon le site de l’association des malades du cancer de la prostate.
Hasardeux
L’examen n’en reste pas moins invasif, et surtout hasardeux. La « biopsie actuelle peut être inexacte parce que les échantillons de tissus sont pris au hasard, explique Hashim Ahmed, principal auteur de l'étude. Elle n'est pas toujours capable de déterminer si la tumeur est agressive ou non. D'où des erreurs de diagnostic. ». Des erreurs qui peuvent conduire à l’ablation de la prostate, ou à un traitement par chimiothérapie, alors que le patient aurait pu ne jamais développer de cancer.
Au contraire, « les examens par IRM multiparamétrique fournissent des informations sur la taille du cancer, la densité de ses cellules et ses liens avec la circulation sanguine », écrivent encore les auteurs. L’IRM permet par ailleurs de localiser le cancer, quand il faut en moyenne 12 biopsies pour le situer.
Peu utilisée
Le constat est partagé de l’autre côté de l’Atlantique, en France, où l’on retrouve la même problématique d’erreurs de diagnostic. « En fait, il est même anormal de faire une biopsie sans avoir réalisé une IRM au préalable ! », martèle François Desgrandchamps, chef du service Urologie à l’hôpital Saint-Louis, à Paris.
Pour autant, le recours à cet examen reste limité, particulièrement en dehors des grandes villes. La faute à une forte indisponibilité des appareils, mais aussi à un manque de formation des radiologues, selon le Pr Desgrandchamps. : « A Paris, vous n’avez que quatre ou cinq centres où l’interprétation est fiable », explique-t-il.
De fait, l’interprétation de l’IRM pour le cancer de la prostate est « très subjective ». Elle est fondée sur cinq grades (1-2 : bénin ; 3 : douteux ; 4-5 : malin) mais reste soumise à l’appréciation du radiologue. Par ailleurs, la classification ne cesse d’évoluer, ce qui complique encore ce travail d’interprétation.
Résultat : la biopsie demeure la voie royale pour détecter un cancer de la prostate, malgré tous ses défauts. « L’IRM n’est considérée que comme un bilan d’extension, alors qu’elle devrait être un outil de diagnostic à part entière », souligne encore le Pr Desgrandchamps.
Avec 71 200 nouveaux cas en 2011 et 8700 décès par an, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme de 50 ans. Bien que les autorités sanitaires ne le recommandent pas, un homme de plus de 40 ans sur deux réalise un dosage du PSA en dépistage du cancer de la prostate.
Retrouvez l'émission L'invité santé avec le Pr François Desgrandchamps
diffusée le 24 mars 2016