Arthrose : «Le déremboursement est une mauvaise nouvelle pour les patients»

Nouvelle étape dans le déremboursement des traitements de l’arthrose. Le ministère de la Santé a publié un décret au Journal officiel mettant fin au remboursement des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique à partir du 1^er juin prochain. Ainsi pour atténuer leurs douleurs arthrosiques, les patients devront payer de leur poche le produit et les injections réalisées par le rhumatologue. Cette mesure, décriée par les spécialistes et les malades, devrait permettre à l’Assurance maladie plus de 68 millions d’euros par an.

Aux médecins, le ministère rappelle qu’une version médicament de l’acide hyaluronique peut être employée comme alternative. Le Dr Emmanuel Maheu, rhumatologue à l’hôpital Saint-Antoine (Paris) vient de cosigner une lettre ouverte à la ministre de la Santé, Marisol Touraine. 

En quoi cette décision de déremboursement est-elle injustifiée, selon vous ?
Emmanuel Maheu : Non elle n’est pas justifiée. Si l’on regarde les donnés les plus récentes de la littérature scientifique, les acides hyaluroniques apparaissent comme les options offrant les meilleurs rapports bénéfices/risques dans le traitement de l’arthrose du genou par rapport aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou au paracétamol. Et ils font jeu égal avec les infiltrations de corticoïdes qui n’ont pas les mêmes indications puisqu’elles sont réservées aux poussées inflammatoires de l’arthrose.

Nous avons une option thérapeutique qui a un effet modeste mais tout à fait réel. Un effet que l’on retrouve avec tous les traitements dans l’arthrose. Il n’y a pas un traitement qui ait un effet radical dans l’arthrose. Donc c’est une très mauvaise nouvelle pour les médecins appelés à prendre en charge médicalement l’arthrose du genou et les patients pour lesquels ces injections représentaient une option thérapeutique leur permettant de rester plusieurs mois, voire plusieurs années, sans souffrir et sans voir besoin de voir le chirurgien.

Retrouver l'intégralité de l'entretien avec le Dr Emmanuel Maheu : 

Existe-t-il une alternative à ces injections d’acide hyaluronique ?
Emmanuel Maheu : Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente ont été déremboursés il y a près de deux ans. Les acides hyaluroniques le seront à partir du 1^er juin. Les options thérapeutiques restantes sont l’exercice physique mais quand on a mal au genou, aller marcher ou faire du vélo ou un footing ce n’est possible. Il faut donc d’abord soulager la douleur et la gêne fonctionnelle. Et pour cela les seules alternatives que nous avons actuellement sont les opioïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ces derniers sont beaucoup plus mal tolérés et les rapports bénéfices/risques sont beaucoup moins bons que l’acide hyaluronique.

Les opioïdes chez le sujet âgé induisent des confusions et des problèmes rénaux, favorisent la chute ce qui est source de fractures. Et les anti-inflammatoires non stéroïdiens donnent non seulement des effets gastro-intestinaux que connaissent tous les patients, mais également des effets cardiovasculaires et rénaux qui peuvent être extrêmement sérieux, en particulier chez le sujet âgé. 

Le ministère de la Santé assure qu’un médicament à base d’acide hyaluronique peut être une alternative ?
Emmanuel Maheu : Le ministère pratique l’enfumage depuis des années. Il consiste à dire qu’on n’interdit pas l’accès à ce traitement puisqu’il reste un médicament appelé le Hyalgan. On s’est donc retrouvé avec un paradoxe absurde : d’un côté nous avons un médicament et de l’autre des dispositifs médicaux avec des taux de remboursement différents alors qu’ils sont équivalents. Il n’y a donc aucune raison de garder le médicament, et pas les dispositifs.

Et outre le fait qu’il est remboursé à 15 %, la plupart des mutuelles ne prennent pas en charge le reste à charge. Il est évident que les patients ne vont pas tous aller vers cette option thérapeutique. La seule bonne nouvelle dans ce paysage catastrophique est que l’acte d’injection du Hyalgan reste remboursé. Alors que pour les dispositifs médicaux qui sont déremboursés, l’acte ne le sera plus. Les patients devront donc payer le produit et les actes.

Ce déremboursement va-t-il favoriser le recours à la pose de prothèse totale de genou ?
Emmanuel Maheu : Les gens qui auront de l’argent continuerons à bénéficier de ce traitement en le payant plein pot ou en payant des forfaits. Il va y avoir tout un marché. Ce sera n’importe quoi pour accéder aux soins. Les 9 ou 10 millions de personnes sous le seuil de pauvreté n’auront plus accès à ce traitement. A partir de là nous aurons comme possibilité soit de ne rien leur proposer parce qu’ils ne viendront pas chez le médecin, soit de leur prescrire des opioïdes ou des anti-inflammatoires avec leur mauvaise tolérance, les effets indésirables et le fait qu’on ne peut pas en donner de façon continue.

Donc inévitablement, les patients, et particulièrement les moins fortunés, vont demander à être opérés rapidement. Leur hospitalisation et intervention étant prises en charge s’il n’y a pas de dépassements d’honoraires. Ces patients se retrouveront avec une prothèse plus jeune qu’aujourd’hui. Le problème est que ces prothèses ne vieillissent pas aussi bien que celle de la hanche. Et en plus, en posant des prothèses plus tôt il va falloir les reprendre le plus souvent. Or on ne sait pas ce que donne les reprises fréquentes de prothèse de genou. De plus, entre 20 et 25 % des patients ne se sont pas très satisfaits de leur prothèse. 

Au point de vue économique cela est catastrophique. Les injections d’acide hyaluronique coûtent à la sécurité sociale 120 euros par an, soit 10 euros par mois et par patient. La prothèse coûte 11 000 euros quand cela se passe bien.