« Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctions de notre système de santé ». Le titre du rapport de la commission des Affaires sociales du Sénat en dit long sur son contenu. En prenant bien soin de souligner « la grande qualité et la résilience du service public des urgences français » et le « dévouement » de ses équipes soignantes, les rapporteurs insistent sur la nécessité d’une réforme de son organisation.
« [Ses] difficultés résultent en effet moins de [son] organisation propre que de [son] positionnement original, au confluent des carences de la médecine de ville en amont et des rigidités hospitalières en aval. » Les rapporteurs notent ainsi que ces services offrent une réponse inadaptée aux carences de la médecine de ville.
Les patients mal orientés
Le constat est clair, et les médecins de ville interrogés l’admettent : ils se sont désengagés de la prise en charge des soins non programmés, à la suite de la fin de l’obligation individuelle de garde, décidée en 2003.
Le rapport rappelle que, d’après la Cour des comptes, 43 % des passages aux urgences relèvent d’une simple consultation médicale, dans la majorité des cas chez un médecin généraliste. Et les patients ne sont pas toujours fautifs : 32 % des patients accueillis aux urgences ont, dans les 24 h précédent leur admission, entamé des démarches auprès de professionnels de santé, le plus souvent auprès d’un médecin.
Symbole de ce dysfonctionnement entre libéral et urgences hospitalières : l’épidémie de grippe de l’hiver 2016 qui a engorgé les hôpitaux. Les patients, trouvant les cabinets médicaux fermés pendant les vacances scolaires, se sont retrouvés dans les salles d’attente des urgences hospitalières. Le constat est le même pour les soins pédiatriques non programmés.
20 propositions concrètes
Pour les médecins de ville, la prise en charge de soins non programmés est incitée depuis la dernière convention médicale datant de l’été 2016. Mais cette mesure est qualifiée de « trop timide » par les rapporteurs.
Afin de fluidifier l’organisation des soins dans les services d’urgence, et de mieux l’intégrer dans le système d’organisation des soins, la commission a rédigé 20 propositions, relevant du fonctionnement interne des services, et de la réponse générale aux urgences.
Parmi ces propositions, certaines sont directement destinées aux services d’urgences. Elles recommandent ainsi que soit mis en place un système de tarification incitant les services à recentrer leurs activités sur leur cœur de métier : les urgences. Un forfait pourrait être créé pour réorienter les autres pathologies vers la médecine de ville.
La gestion du matériel et du personnel pourrait être améliorée, en développant des circuits courts de prise en charge, ou en créant des postes de gestionnaires de lits. La gériatrie, souvent gérée en première intention par les urgences, devrait bénéficier d’une prise en charge spéciale, avec une possibilité, lorsque les cas le permettent, d’une admission directe dans les services concernés.
Favoriser les centres de santé
Parmi les propositions formulées, plusieurs concernent la médecine libérale, et notamment le développement de possibilités de prise en charge non programmée, sans avance de frais, en dehors des services d’urgences hospitaliers. Le rapport recommande notamment de « renforcer le maillage du territoire en centres de santé », et d’« assurer leur ouverture plus large à l’accueil des urgences, notamment par l’extension de leur amplitude horaire », que ce soit en semaine ou le week-end. Il souhaite également que soient mieux valorisées les visites à domicile.
C’est l’un des points importants, que souligne le rapport : si de nombreuses personnes se rendent aux urgences plutôt que chez des médecins libéraux, c’est aussi par le manque de disponibilité de ces praticiens tôt le matin, ou en soirée.
Des propositions timides
« Le rapport est intéressant, et le constat est juste, estime le Dr Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, contacté par Pourquoidocteur. Les propositions sont intéressantes, mais elles sont encore un peu timides. Elles ne s’attaquent pas à un problème essentiel, celui du manque de médecins, notamment généralistes, et de leur répartition sur le territoire. »
L’urgentiste rappelle la gravité de la situation : cet été, le système a atteint ses limites. Des SMUR ont dû fermer, faute de moyens. Un homme de 43 ans est décédé d’un infarctus. L’arrivée de l’équipe de réanimation avait été très tardive, du fait de la fermeture ce jour-là.