Depuis une dizaine d’années, la robotique s’est largement démocratisée au sein du bloc opératoire. D’abord réservée aux disciplines chirurgicales disposant de repères anatomiques fixes (neurochirurgie, orthopédie), l’usage des robots s’est étendu rapidement à la chirurgie viscérale, avec le développement de systèmes d’interventions chirurgicales commandées à distance : le chirurgien installé face à une console opère à distance, l’œil rivé sur un écran vidéo. Le patient, lui, est uniquement en contact avec les bras articulés du robot, qui manipule les instruments, en répondant aux injonctions du chirurgien opérateur, via un « joystick » sophistiqué.
Mais certains praticiens se dressent contre cette tendance à la généralisation des robots en chirurgie. Dans une intervention publiée début 2013 par la Fédération française de chirurgie viscérale, le Pr Yves Panis, chef du service de chirurgie colorectale de l’hôpital Beaujon, estime pour sa part que l’utilisation de la robotique dans ce domaine est « une mode, et pas un progrès ». Le Pr Michaël Peyromaure, chef du service d’urologie de l’hôpital Cochin, lui, s’est offusqué dans les pages du Monde du coût déraisonnable (entre 1,5 millions et 2 millions d’euros) d’un système finalement peu avantageux pour les patients. L'effet de mode pour les patients et les médecins, ajouté au monopole sur ce secteur de la société DaVinci® qui fabrique le robot, sont à l'orrigine de ces réactions.
Plus de confort pour le chirurgien
Actuellement, une soixantaine de robots sont à l’œuvre dans les hôpitaux français. Leur arrivée dans le bloc opératoire est le prolongement d’une innovation plus ancienne : la coelioscopie ou lapascopie. Cette chirurgie « micro-invasive » - en opposition avec la chirurgie « à ciel ouvert » - consiste à opérer le patient via de petits orifices d’environ 10 millimètres, pratiqués sur la paroi abdominale à l’aide de caméras et d’instruments longs.
Ce type d’intervention nécessite un entrainement spécifique, et une grande dextérité de la part du chirurgien. L’arrivée du robot a donc permis de faciliter le geste opératoire, en permettant une « coelioscopie technologiquement améliorée ». Alors que dans la chirurgie coelioscopique traditionnelle, le chirurgien doit opérer les bras tendus dans une direction, le regard dans une autre, en appui sur un troisième axe ; l’opération robot assistée lui permet d’être confortablement assis, en ayant le corps, les mains et le regard dans le même axe.
« La prostatectomie coelioscopique est une intervention difficile, en urologie », admet le Pr. Peyromaure. « Le robot apporte au contraire une certaine ergonomie, permet de voir à plus grande échelle… Il a facilité une opération qui était assez difficile. C’est pourquoi beaucoup de gens sont passés de la prostatectomie ouverte à la prostatectomie robot assistée pour éviter la période difficile de l’apprentissage de la coelioscopie. »
Peu d’avantages pour le patient
Le confort du chirurgien est bien le seul avantage que le Pr Peyromaure reconnaît à cette technologie. Sur le reste, son discours est beaucoup plus critique. « Une fois que l’opération coelioscopique classique est maîtrisée, il n’y a plus besoin de robot », lâche-t-il. A l’entendre, les bénéfices pour le patients seraient finalement bien minces. « Moi qui maîtrise très bien la coelioscopie classique, les résultats sont tout à fait similaires », soupire-t-il. « Il y a beaucoup d’urologues qui sont convaincus que le robot donne de meilleurs résultats, mais toutes les données publiées sont contradictoires. C’est une question de croyances personnelles, et d’école, mais aujourd’hui, rien ne dit que les résultats sont meilleurs avec le robot. Alors que ce qui est sûr, c’est que le coût est multiplié par 10 ou 20 ! » Inadmissible en période de crise pour le Pr Peyromaure, qui recommande de mutualiser les moyens entre services et hôpitaux. L'hôpital Cochin où il opère partage d'ailleurs un robot avec l'hôpital du Val-de-Grâce tout proche pour limiter les frais.
Ecoutez le Pr Michaël Peyromaure, du service d'urologie de l'hôpital Cochin : "On a réussi à faire croire aux patients que le robot opérait mieux que l'homme. Et c'est devenu un argument marketing majeur."
Le Pr Pascal Rischmann, chef du département d’urologique au CHU de Toulouse, se range plutôt du côté des convaincus. Son service a fait l’acquisition d’un robot en 2008, considérant qu’il s’agissait là d’un « facteur de progrès. » Parmi les avantages qu’il énumère : une simplification de l’opération, moins de saignements, et une durée d’hospitalisation plus courte. Mais les études manquent. « En médecine, les seules études qui vaillent sont les études randomisées », développe le Pr Rischmann. « C’est très facile à faire pour les médicaments, mais vous ne pouvez pas tirer au sort une opération faite par un chirurgien, par rapport à une autre opération, un autre chirurgien… c’est à la limite de la déontologie. Ce que nous comparons, ce sont des cohortes de patients. Et une chose au moins est nettement prouvée : la diminution des transfusions sanguines", assure-t-il.
Ecoutez le Pr Pascal Rischmann, chef du service d'Urologie - Transplantation Rénale - Andrologie, CHU de Toulouse: " A partir du moment où on parle d'argent, on est obligé de parler de rentabilité. Ce sont des choix forts qui ont été fait par les différentes équipes. On croit que c'est la le sens du progrès, et que ça vaut le coup de mettre tout cet argent."
L’expérience du chirurgien, seul facteur déterminant
Si le Pr. Rischmann ne veut pas trop insister sur les avantages de la coelioscopie robot-assistée, c’est aussi par souci de ne pas tomber dans la polémique « robot contre chirurgien », dit-il. « Si on commence à dire que c’est beaucoup mieux, tout le monde va vouloir se faire traiter par un robot, et les patients qui sont opérés de manière classique se sentiront lésés », regrette-t-il. C’est bien ce type de dérive que dénonce avec virulence son collègue parisien. « C'est tout bénèf pour l'établissement, pour la réputation... et si vous n'avez pas le robot, c'est au contraire difficile de maintenir une réputation», regrette-t-il. Le Pr Peyromaure craint aussi «une dérive commerciale », et le recours systématique à la prostatectomie afin de rentabiliser l'engin.
Ecoutez le Pr Michaël Peyromaure, du service d'urologie de l'hôpital Cochin: " Ce que je dénonce, c'est à la fois une arnaque de la part de la société qui commercialise le robot (...) et aussi une utilisation peu déontologique du robot par certaines équipes."
Malgré leurs usages différents de cette technologie, les Prs Rischmann et Peyromaure s’accordent sur un point : ce qui compte, c’est surtout l’expérience du chirurgien. Pas le type d’opération pratiquée. « Je connais des chirurgiens qui continuent d’opérer parce qu’ils savent très bien le faire et les gens qui sont opérés par ces chirurgiens sont certainement très bien traités », assure le Pr. Rischmann, qui défend le progrès, tout en admettant que « la vraie révolution, c’était la coelioscopie, quand on a commencé à faire de petits trous au lieu de grandes incisions. » Le robot « c’est plus une évolution qu’une révolution. »