Une mammographie, une fois tous les deux ans, à partir de 50 ans. Le message est bien ancré dans l’esprit des Françaises. Mais il pourrait changer. Adapter la fréquence des examens en fonction du risque de chaque femme est une approche intéressante, d’après l’étude RIVIERA présentée aux Journées francophones de radiologie, organisées au palais des Congrès de la Porte Maillot (Paris) du 13 au 16 octobre.
Le Dr Suzette Delaloge, oncologue à l’Institut Gustave-Roussy (Villejuif, Val-de-Marne) est à l’origine de ces travaux. Réalisés auprès de 450 femmes avec plusieurs médecins de ville, ils ont testé une nouvelle méthode de dépistage du cancer du sein.
Optimiser les ressources
Faire évoluer la pratique en France semble nécessaire. Depuis plusieurs années, la polémique enfle autour de la mammographie de dépistage. Si elle a permis d’améliorer le diagnostic, elle favorise aussi le sur-diagnostic. Et le nombre de femmes y adhérant est trop faible.
« 10 % des cancers identifiés n’auraient pas évolué s’ils n’avaient pas été traités, explique Suzette Delaloge à Pourquoi Docteur. L’autre point embêtant, ce sont les faux positifs, ces images qu’on identifie comme des cancers mais qui se révèlent être des lésions bénignes à la biopsie. »
C’est là qu’intervient le « dépistage stratifié » présenté par l’oncologue. Il s’appuie sur un logiciel, MammoRisk, qui évalue le risque individuel de cancer du sein selon plusieurs paramètres : âge, antécédents familiaux, antécédent de biopsie, densité mammaire. A terme, une analyse du génome pourrait s’y ajouter.
« L’idée est que les femmes qui ont vraiment besoin d’un dépistage bénéficieront d’examens plus intensifs, avec des techniques différentes, et celles qui n’ont pas de risque important feront moins de dépistage, résume Suzette Delaloge. L’idée est d’utiliser les ressources différemment, pour les bonnes personnes. »
Adapter la prise en charge
L’étude RIVIERA a permis de poser les premières bases vers cette prise en charge adaptée. Le logiciel a été testé dans le cadre de consultations de prévention auprès de médecins de ville (gynéco, radiologues, médecins généralistes). Et il a permis de distinguer trois populations de femmes.
Pour un tiers des participantes, un dépistage plus intensif aurait été justifié. Considérées comme à haut risque de cancer du sein, elles auraient tout intérêt à bénéficier d’une consultation d’onco-génétique. A l’inverse, un quart des volontaires auraient pu réaliser des mammographies de dépistage à des intervalles plus espacés.
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Cette stratégie s’avère particulièrement intéressante chez les femmes qui ne sont pas concernées par le dépistage organisé, mis en place actuellement. « On peut commencer à 35 ans et tous les cinq ans, on identifie le risque individuel de cancer du sein », estime le Dr Delaloge.
Une étude européenne
Une telle méthode de dépistage permettra aussi aux femmes de mieux identifier le risque de cancer du sein auquel elles sont exposées. Au début de l’étude, quatre femmes sur dix n’avaient aucune idée de leur risque de cancer. Les autres surévaluaient cette probabilité. A l’issue des consultations, la quasi totalité d’entre elles ont estimé que l’information dont elles bénéficiaient était claire.
Reste maintenant à confirmer l’impact du dépistage stratifié sur la détection des cancers. Pour cela, Suzette Delaloge lance une étude européenne sur 85 000 femmes, dont 20 000 résident en France. Nommé MyPEBS, elle démarre en octobre 2018 pour une durée de quatre ans.
Les médecins devront comparer le dépistage standard à la méthode ciblée. L’objectif, à terme : montrer que cette dernière réduit le nombre de cancers du sein avancés, de sur-diagnostics, et de faux positifs mais améliore aussi le vécu des femmes. « On n’a pas connaissance de l’impact socio-psychologique d’une telle annonce, souligne Suzette Delaloge. Il est essentiel de vérifier que cette évaluation est faisable, recevable et que les femmes auront le comportement adapté. »
Une nouvelle imagerie pour améliorer le dépistage
La mammographie de dépistage du cancer du sein a ses limites. Les radiologues en sont conscients. Les « faux positifs », ces images qui suggèrent une tumeur à tort, se situent d’ailleurs au cœur des critiques du dépistage organisé. Une nouvelle technique d’imagerie pourrait bien aider les spécialistes à mieux distinguer les nodules des tumeurs : la tomosynthèse.
A priori semblable à une mammographie, elle permet de livrer des images de meilleure qualité. « La tomosynthèse permet d’augmenter les découvertes de cancer tout en diminuant le nombre de faux positifs », a souligné le Pr Isabelle Thomassin-Naggara, radiologue à l’hôpital Tenon (Paris). Pour chaque tranche de 1 000 femmes, l’imagerie détecte un à deux cancers de plus.
Autre bénéfice de cette technique innovante : il est possible de reconstituer une mammographie en 3D avec une haute qualité d’image. Résultat, ce qui apparaît comme un nodule se révèle clairement comme une tumeur. « La tomosynthèse sera appelée à remplacer la mammographie à l’avenir », a prédit le Pr Thomassin-Naggara. Tout en restant prudente : les radiations auxquelles sont exposées les patientes doivent encore être évaluées.
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