Les réponses avec le Pr François Olivennes, obstétricien et spécialiste des traitements de l’infertilité.
Quel est l’âge raisonnable à ne pas dépasser ?
Pr François Olivennes : Dans notre pratique de l’assistance médicale à la procréation, avec les ovocytes de la femme, on va jusqu’à 43, 44 ans, et si on utilise le don d’ovocytes, je considère que jusqu’à 46, 47 ans, c’est raisonnable. Pas au-delà de 50 ans.
N’est-il pas normal que cet âge devienne de plus en plus élevé ?
Pr François Olivennes : Il est frappant de constater que l’espérance de vie de la femme il y a 150 années était de 50 ans. Elle pouvait finalement faire des enfants à peu près jusqu’à la fin de sa vie. Aujourd’hui, cette espérance de vie a été quasiment multipliée par deux, mais par contre, la durée de la fertilité n’a pas bougé. Et le problème est là : aujourd’hui, une femme de 40 ans qui ne peut pas faire d’enfant n’a même pas atteint la moitié de son espérance de vie ; elle trouve cela parfaitement injuste. Mais sa fertilité, à partir de 38, 40 ans, est faible.
Pourquoi la fertilité est-elle faible ? Est-ce parce que la femme a moins d’ovules, d’œufs, disponibles ?
Pr François Olivennes : Il y a une énorme différence entre l’homme et la femme. L’homme fabrique des spermatozoïdes toute sa vie, jusqu’à sa mort. La femme naît avec un stock qui est constitué quand le fœtus a 3 mois. Quand elle a 40 ans, ses ovocytes ont donc 40 ans. Ils sont moins nombreux, et surtout vieillissants, même si c’est choquant à dire.
Peut-on compter le nombre d’œufs ?
Pr François Olivennes : Tout à fait. Aujourd’hui, depuis 5 à 10 ans, on a beaucoup amélioré cette évaluation avec l’échographie. Un échographiste entraîné avec une bonne machine peut compter, non les follicules de tout le stock, mais les follicules qui, chaque mois, sortent du stock pour faire le cycle. Il y a une vingtaine de follicules qui sortent chaque mois quand on est jeune, et 5 quand on a 40 ans. Il n’y en a qu’un qui va devenir ovulatoire et arriver à maturation. Un autre moyen permet d’évaluer ce stock : le taux dans le sang de l’hormone anti-müllerienne (AMH) découverte il y a 5 ans. Il donne une idée de ce que l’on appelle la réserve ovarienne et donc de la fertilité de la femme.
L’âge du père entre-t-il en ligne de compte dans la réussite d’une grossesse ?
Pr François Olivennes : L’âge du père entre en ligne de compte, à la fois dans les chances de succès de la fécondation in vitro, et dans le risque de malformation et de maladie chromosomique, mais c’est sans commune mesure avec l’influence de l’âge de la femme qui est l’élément déterminant de la fertilité.
Y-at-il a un âge limite de la mère, médicalement, pour avoir un enfant ?
Pr François Olivennes : Il n’y a pas d’âge limite, mais au-delà de 45 ans, une femme entre dans une zone où la grossesse est dangereuse, à risque. Le risque n’est pas de 100 %, heureusement, mais des complications peuvent survenir dans 20 ou 30 % des cas. Passé cet âge, on met les femmes en garde. Au-delà de 45 ans, on fait appel le plus souvent à un don d’ovocytes. Cet œuf est donné par une femme jeune, on le féconde avec le mari de la femme de 45 ans et on obtient un embryon que l’on place dans l’utérus de cette femme.
Que dit la loi sur l’âge ?
Pr François Olivennes : Comme souvent en France et en particulier en matière d’assistance médicale à la procréation, la loi est assez vague et dit « un couple en âge de procréer ». Donc, comme il n’y a pas d’âge défini médicalement, on estime que c’est autour de 45-50 ans.
Quels sont les risques pour la maman ? Des accouchements plus difficiles…
Pr François Olivennes : On pense qu’au-delà de 40 ans, mais surtout au-delà de 43, 44, 45 ans, il y a plus de complications vasculaires, d’hypertension artérielle, plus de diabète et d’accouchements prématurés ; il y a aussi davantage de complications de l’accouchement même, de césariennes.
Mais c’est surtout l’hypertension artérielle qui entraîne des risques : pour l’enfant, avec des petits poids de naissance et l’hématome rétro-placentaire qui peut provoquer la mort du bébé ; pour la mère aussi avec des accidents vasculaires cérébraux et des embolies.
Il est très important qu’une femme qui veut faire un enfant au-delà de 43, 44 ans fasse un bilan cardiologique avant toute grossesse. Je pense qu’une femme de 45 ans qui est hypertendue, qui a des troubles cardiaques et qui veut faire un enfant, prend un gros risque. Bien suivie, à 40 ans, on peut avoir une grossesse qui se passe très bien. Elle a environ une chance sur deux d’être enceinte naturellement, sans l’aide de la FIV.
Comment diminue la courbe de chance de grossesse naturelle ?
Pr François Olivennes : A 36, 37 ans, la fertilité de la femme commence à diminuer. A 40, elle diminue nettement, et à 42, très nettement. Une femme de 30 ans a 80 % de chances d’avoir un bébé, et à 40 ans, elle n’en a plus que 40 à 45 %.
Mais il y a une énorme variation d’une femme à l’autre. Si on prend l’extrême, à la ménopause, il n’y a plus du tout de possibilités ; physiologiquement, elle survient entre 40 et 60 ans. Il y a des femmes ménopausées à 40 ans, d’autres le sont à 60 ans. Comme l’infertilité survient 10 ans avant la ménopause, on peut donc imaginer qu’il y a des femmes infertiles dès 30 ans, et que d’autres pourront avoir un bébé à 47, 48 ou 49 ans.
Le risque de trisomie 21 pour l’enfant né d’une mère de 40 ans est-il réel ?
Pr François Olivennes : Tout à fait. Ce risque est de 2, 3 % à l’âge de 40 ans, alors qu’il est 10 fois moindre chez une femme plus jeune. Il faut savoir qu’il existe un examen de dépistage de la trisomie qui est proche de la perfection, mais comme pour tout dépistage, on peut passer au travers. Il consiste en une prise de sang, avec le dosage de certains marqueurs, ainsi que d’une mesure de l’épaisseur de la nuque du bébé par une échographie réalisée à la fin du premier trimestre. Quand ces examens laissent penser qu’il y a un risque élevé de trisomie, on réalise une amniocentèse qui consiste à retirer avec une aiguille un peu de liquide amniotique et à l’analyser.
Mais l’amniocentèse comporte un risque de 0,5 % de fausses couches. Le futur extraordinaire, qui est déjà en place, c’est une prise de sang de la mère qui va permettre de détecter des cellules du fœtus qui circulent dans le sang maternel. Avec cette nouvelle méthode, l’amniocentèse n’est plus nécessaire.
Après 40 ans, quand une femme doit-elle aller voir un spécialiste de l’infertilité?
Pr François Olivennes : Au bout de six mois, en ayant une vie sexuelle régulière. Parce qu’il faut rappeler quand même que pour avoir une grossesse, il faut faire l’amour. Si on le fait une fois par semaine, on a 15 % de chances d’avoir un enfant au bout d’un an, si on fait l’amour tous les jours, ce taux monte à 80 %, quand tout va bien.
La femme étant fertile une journée par mois, on peut aussi utiliser des petits tests d’ovulation disponibles en pharmacie, malheureusement non remboursés, mais très efficaces. Il faut aussi savoir que l’obésité et le tabagisme diminuent la fertilité. Le tabac est un très fort toxique pour la fertilité, les femmes fumeuses sont ménopausées 2 ou 3 ans avant celles qui ne fument pas.
Que faut-il faire s’il n’y a pas de grossesse après six mois ?
Pr François Olivennes : Si la femme a 40 ans, il faut faire le bilan classique. Vérifier que le sperme est normal, que les trompes de la femme sont normales, et le point le plus important, vérifier la réserve ovarienne. Comment fonctionnent ses ovaires à 40 ans ? Est-ce qu’elle se situe dans la tranche des femmes de 40 ans qui ont la chance d’avoir des ovaires tout à fait bien, ou au contraire, très mal, ou, ce qui est le cas le plus fréquent, au milieu des deux, c’est-à-dire avec une baisse de fertilité, mais non rédhibitoire.
Ensuite, le plus simple est de faire une stimulation ovarienne, parce qu’un cycle normal, c’est un seul follicule qui ovule. Avec une stimulation, on va en avoir 2 ou 3, on va multiplier les chances par 2 ou 3. On stimule avec des hormones en injection, qui peuvent provoquer de la rétention d’eau ou faire un peu grossir. On va surveiller la stimulation, et quand on va détecter que c’est la période idéale, si le sperme est normal, on va leur conseiller d’avoir des rapports programmés ; ce n’est pas très romantique, mais efficace.
S’il y a un petit problème de sperme, on peut passer à la phase suivante qui est l’insémination en plus de la stimulation. On va prendre les meilleurs spermatozoïdes et on va les déposer directement dans l’utérus. Si les ovaires fonctionnent bien et si tous ces traitements plus simples ont échoué, on peut passer à la fécondation in vitro, où on va prendre les ovocytes de la femme, prendre le sperme de l’homme, les mettre ensemble, obtenir des embryons, puis les remettre dans l’utérus de la femme.
La fécondation in vitro donne-t-elle de bons résultats ?
Pr François Olivennes : La fécondation in vitro marche bien, mais pas pour les femmes de 40 ans, c’est le problème. Aujourd’hui, le public a tendance à se dire: « Pas de problème, j’attends 40 ans, et là, si cela ne va pas, je ferai une FIV ». Mais les résultats de la FIV sont à 30 ans de 40 % de grossesses et à 40 ans, seulement 15 %. Car la FIV ne permet pas de répondre au problème de qualité des ovocytes.
Quand cela ne fonctionne pas, il y a le don d’ovocytes. Le conseillez-vous ?
Pr François Olivennes : Je suis favorable au don d’ovocytes. Parce que quand une femme se trouve à 40 ans sans enfant, quelles sont ses solutions si la FIV ne marche pas ? Il lui reste l’adoption qui actuellement n’est pas du tout facilitée. Le don d’ovocytes est plus proche du projet puisque l’enfant va être issu du spermatozoïde du père et porté par la mère. On va chercher l’œuf, le féconder avec le sperme, préparer la patiente pour recevoir l’embryon puis on l’implante
