Une tuberculose respiratoire a été diagnostiquée chez un étudiant de Besançon le mardi 5 décembre selon l’Agence Régionale de santé (ARS). Il s’agit d’une forme pulmonaire qui est donc contagieuse pour l’entourage du malade, surtout en cas de toux. L’ARS va faire proposer un test tuberculinique et un examen du poumon à toutes les personnes qui ont été en contact récemment avec l’étudiant. Le risque de contamination augmente avec la durée du contact avec l’étudiant et sa proximité, ce sont les contacts proches qui sont concernés. La réponse de Pourquoi Docteur aux principales questions que vous vous posez
Qu’est-ce que la tuberculose ?
La tuberculose est une infection liée au bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) qui touche en priorité les poumons, mais pas seulement. Cet agent bactérien est transmis par voie aérienne, via les gouttelettes contaminées par la bactérie, qui sont en suspension dans l’air expiré par les malades, en particulier lors de la toux.
Les déplacements de populations (voyageurs, réfugiés) ont largement contribué ces dernières années à la dissémination de la maladie dans le monde. Dans les pays occidentaux, la tuberculose est surtout fréquente chez les sans-abri et les immunodéprimés (SIDA et malades sous traitements immunosuppresseurs).
Comment attrape-t-on la tuberculose pulmonaire ?
Le réservoir de Mycobacterium tuberculosis est l’homme atteint par une forme active de tuberculose. La tuberculose se propage essentiellement par les voies aériennes : une toux, un éternuement, un crachat, voire une simple discussion trop proche de son interlocuteur, projettent les bacilles tuberculeux dans l’air ambiant. La personne qui inhale ces gouttelettes en suspension devient à son tour infectée.
Le poumon est la principale porte d’entrée du germe dans la tuberculose latente et la principale localisation de l’infection dans la tuberculose maladie. En cas de forte infection, les bactéries peuvent déborder les défenses ganglionnaires et se répandre dans l’organisme par voie lymphatique et sanguine. On estime qu’un sujet infecté et non traité peut ainsi contaminer 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année.
Certaines souches proches, comme Mycobacterium bovis, peuvent trouver comme réservoir des animaux domestiques et donc se transmettre par voie alimentaire.
Quand un malade est-il contagieux ?
Un malade atteint de tuberculose pulmonaire est contagieux si l’on trouve du bacille dans l’analyse de ses crachats. Plus le nombre de bacilles est élevé, plus le malade est contagieux. En général, une personne atteinte de tuberculose extra-pulmonaire, sans aucune atteinte pulmonaire, n’est pas contagieuse.
Tout malade contagieux doit porter un masque afin d’éviter de contaminer ceux qui l’entourent et surtout éviter le contact des personnes fragiles : les enfants de moins de 15 ans, les personnes âgées, les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes.
Au fur et à mesure du traitement antibiotique antituberculeux, le nombre de bacilles projetés dans la salive par le malade diminue, et le risque de contagion aussi. Le risque de contagion diminue ainsi rapidement après le début du traitement et est nul en général après 3 semaines de traitement.
Comment se déclare la tuberculose ?
Chez 10 % des personnes infectées, le bacille n’est pas suffisamment contrôlé par le système immunitaire et ces personnes développent une forme de tuberculose dite « active », qui va provoquer une maladie et des complications.
Les organes les plus souvent atteints par l’infection tuberculeuse sont les poumons (plus de deux tiers des cas) : c’est la « tuberculose pulmonaire », qui est également la forme contagieuse de la maladie. La tuberculose peut également infecter les ganglions, la peau, les reins, le cerveau (« méningite »), les os, les intestins : c’est la « tuberculose extra-pulmonaire », qui est la forme non contagieuse.
Toutes les personnes infectées par le bacille de Koch ne développent donc pas la maladie, mais le bacille de Koch, qui peut rester dans l’organisme à l’état « dormant » pendant des années, peut aussi se réveiller pour développer l’infection à l’occasion de l’affaiblissement secondaire du système immunitaire de la personne atteinte (VIH, chimiothérapie, traitements immunosuppresseurs).
Quels sont les signes de la tuberculose pulmonaire ?
Après le contact avec le bacille de Koch survient une phase d’incubation où la bactérie lutte contre les défenses immunitaires de la personne infectée pour pouvoir se développer. Celle-ci dure de un à trois mois et passe généralement inaperçue. On peut éventuellement avoir une fièvre modérée (38° C) et ressentir un peu de fatigue.
Le plus souvent, la tuberculose pulmonaire se manifeste par des signes peu spécifiques mais dont la persistance au-delà de trois semaines doit donner l’alerte : une toux persistante et non expliquée de plus de 15 jours, une bronchite traînante, un amaigrissement important inexpliqué, une fièvre prolongée à 37,5° ou 38,5°C avec des sueurs nocturnes, une grande fatigue, des crachat sanglants lors de la toux (« hémoptysie »), une perte de poids.
Il est également possible d’observer des lésions de la peau assez évocatrices, ce que l’on appelle un « érythème noueux », qui se présentent sous forme de nodules inflammatoires rouges siégeant sous la peau, à la partie antérieure des jambes essentiellement.
Pour les formes extra-pulmonaires de tuberculose, les signes sont plus variables et en rapport avec la localisation.
Quelles sont les complications de la tuberculose ?
La primo-infection tuberculeuse peut se révéler par des complications locorégionales ou générales, qui peuvent être précoces ou tardives.
- Les complications précoces sont l’apanage des personnes dont les défenses sont diminuées. Elles sont en rapport principalement avec une hypertrophie des ganglions dans la poitrine, les « adénopathies médiastinales », qui sont responsables de rétrécissements des bronches par compression externe et/ou fistulisation. Plus rarement, on peut observer une complication du chancre sous la forme d’un foyer rond, dense, quelquefois excavé (« caverne »). Dans certains cas, l’évolution peut se faire d’emblée sous la forme d’une dissémination générale par voie sanguine (« hématogène ») : la complication la plus redoutable dans ce cas est la méningite.
- Les complication tardives sont rarement locorégionales (sténose bronchique, bronchectasies, hémoptysies par hyper-vascularisation systémique de séquelles calcifiées). Il s’agit surtout d’une évolution à échéance variable (de plusieurs mois à plusieurs années) vers la maladie tuberculeuse : tuberculose pulmonaire, tuberculose uro-génitale, tuberculose osseuse, tuberculose ganglionnaire...
Quand faut-il évoquer une tuberculose ?
La maladie se déclare lorsque le bacille se multiplie et différents signes peu spécifiques apparaissent alors (toux, fatigue, amaigrissement…), en s’associant de façon variable ce qui complique le diagnostic.
C’est leur persistance pendant plus de 3 semaines qui doit alerter : fièvre traînante, avec sueurs nocturnes, toux avec des crachats, comportant parfois quelques filets de sang, essoufflement, douleurs dans la poitrine et, parfois, dans les articulations ou dans le dos, maux de tête, état de fatigue, perte d’appétit, un amaigrissement.
Comment faire le diagnostic de tuberculose ?
Le diagnostic de primo-infection tuberculeuse repose sur l’observation d’un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine. Les tests consistent à introduire dans le derme une petite quantité de tuberculine, qui est un produit de la lyse de bacilles tuberculeux (donc de bacilles tués non virulents).
Le test est le plus souvent pratiqué à l'aide d'une bague tuberculinique (multi-test) mais le test de référence est « l’intradermo-réaction à la tuberculine » : il consiste en l’injection intradermique stricte de 0,1 ml de tuberculine purifiée à 10 unités. Une réaction inflammatoire locale est observée 48 à 72 h plus tard en cas de test positif (témoignant de l'hypersensibilité à médiation cellulaire). Il s'agit d'une élévation rouge de la peau (« papule ») d'au moins 10 mm (5 mm en cas d'immunodépression).
Le test peut être faussement positif en cas de lésions de grattage ou de surinfection ou plus simplement par suite d'une confusion entre une simple rougeur locale (érythème) et une papule. Il peut être faussement négatif au début de la maladie car il y a un intervalle libre de 6 à 8 semaines entre le début de l'infection et l'acquisition de la réaction immunitaire.
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire repose sur les examens en particulier une radiographie pulmonaire et la recherche des bacilles de Koch.
La radiographie pulmonaire révèle des opacités anormales sous formes de « nodules » ou des « cavernes » en cas de tuberculose. Un syndrome inflammatoire peut être présent (ou absent). Une recherche des bacilles de Koch est réalisée dans différents prélèvements en fonction de la localisation de l’infection : en cas de tuberculose pulmonaire, ce sont les crachats qui sont étudiés. La recherche des bacilles peut se faire aussi à l’occasion d’autres prélèvements : urine, liquide céphalo-rachidien, ponction de plèvre, ponction d’abcès…). Seule la mise en évidence des bacilles constitue un diagnostic de certitude.
Si des crachats spontanés ne peuvent être obtenus, deux méthodes sont utilisées : le tubage gastrique effectué le matin avant le lever (introduction d’une sonde dans l’estomac par voie nasale ou buccale dans le but d’étudier les sécrétions bronchiques avalées inconsciemment pendant la nuit) ou la fibroscopie bronchique avec aspiration des sécrétions (examen de l’intérieur d’un organe grâce à un fibroscope, petit appareil souple composé de fibres optiques transmettant la lumière et l’image).
De nouveaux tests immunologiques de diagnostic de la tuberculose sont désormais disponibles. Ces tests (QuantiFERON-TB et T-SPOT.TB), seraient plus sensibles que l’intradermo-réaction et ils mesureraient le fait que les sujets ont été en contact avec tuberculosis, indépendamment de leur aptitude à former ou non des granulomes.