Le ski alpin est volontiers associé à des traumatismes du membre inférieur alors que les lésions du membre supérieur sont plus fréquentes. L’entorse du ligament interne de la métacarpo-phalangienne (MCP) du pouce représente ainsi le traumatisme le plus fréquemment retrouvé lors de la pratique du ski alpin. Le ski n’est pas seule la cause d’une entorse de l’articulation MCP du pouce et les sports de ballon ou encore les traumatismes lors de chahuts ou de rixes peuvent entraîner également ce type d’entorse.
75% des lésions de la main chez le skieur
L’entorse du pouce, au niveau de l’articulation entre la 1ère et la 2e phalange (la « métacarpo-phalangienne »), est un traumatisme extrêmement fréquent (75 % des lésions de la main du skieur). Au ski, elle survient le plus souvent dans le cadre d’une chute avec écartement brutal du pouce vers l’extérieur (en « abduction »).
Dans 90% des cas c’est le ligament latéral interne qui est touché. La douleur est généralement vive et associée à une sensation de craquement. Le gonflement est rapide mais modeste. Les douleurs sont violentes lors de la mobilisation du pouce, située à la partie interne et dorsale de l’articulation.
Rechercher les signes de gravité
L’entorse du pouce doit toujours être considérée comme grave a priori et devant un traumatisme du pouce au ski, il importe d’établir un diagnostic de gravité. En cas de doute, la radiographie doit précéder l’examen. Les signes d’examen sont les premiers critères de gravité : notion de craquement ou de déboîtement, pouce gonflé et impotence fonctionnelle majeure, existence d’un hématome à la face dorsale du pouce. Il faut alors immédiatement demander une radiographie face et profil de la MCP du pouce pour rechercher un arrachement osseux de la base de la première phalange. S’il est présent, il faut renoncer à l’examen plus poussé et opérer après les examens.
En l’absence de signe de gravité clinique ou de lésion osseuse, il faut rechercher des signes d’instabilité à l’examen plus poussé qui est réalisé par le médecin : douleur à la préhension entre pouce et index, que le malade n’arrive pas à retenir quand l’examinateur tire dessus (« signe de la feuille »), hyper-extension douloureuse du pouce, recherche d’une instabilité latérale de l’articulation du pouce.
Recherche d’une instabilité du pouce
L’examen de l’instabilité éventuelle est comparatif et consiste à empoigner la première phalange du pouce et lui imprimer un mouvement d’écartement vers l’extérieur par rapport à la deuxième phalange du doigt (mouvement de valgus). Une différence de déviation en valgus de 25 à 30° par rapport au côté opposé signe la gravité de l’entorse.
En cas d’entorse grave le pouce peut être écarté anormalement avec une certaine douleur ce qui signe la rupture du ligament et une intervention chirurgicale doit alors être pratiquée pour réparer le ligament déchiré.
Du fait de la douleur et du gonflement cet examen est quelques fois difficile à supporter « à chaud » et un deuxième examen, après quelques jours d’immobilisation, peut être nécessaire pour affirmer le diagnostic. Si l’articulation est stable, c’est alors une entorse bénigne ou moyenne.
Quelques examens complètent l’évaluation
Il faut réaliser une radiographie du pouce pour ne pas méconnaître une atteinte plus sévère qu’une entorse à savoir une luxation du pouce (l’articulation n’est plus en place), ou une fracture du pouce.
Il est fréquent de retrouver sur la radiographie un petit arrachement osseux à la base de la première phalange correspondant à un arrachement ligamentaire et donc témoin d’une entorse du ligament latéral interne.
L’échographie avec u spécialiste est devenue un moyen efficace de retrouver une lésion de Stener et donc de poser l’indication chirurgicale.
Le traitement dépend de la gravité
Toutes les entorses ne justifient pas d’une traitement chirurgical : en effet la rupture du ligament peut être nulle (simple étirement) ou partielle ce qui ne déstabilise pas l’articulation, et un traitement orthopédique sera proposé : immobilisation par une résine ou un plâtre qui bloque l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce mais laisse le poignet libre : elle sera conservée 10 jours en cas d’entorse bénigne et trois semaines en cas d’entorse moyenne avec rupture incomplète.
Après l’ablation du plâtre, la personne blessée récupérera progressivement la mobilité du pouce mais doit rester prudente pendant deux mois. Si la mobilité ne revient pas spontanément quelques séances de rééducation seront nécessaires.
La chirurgie est indispensable en cas d’entorse grave
Le traitement est impérativement chirurgical en cas d’entorse grave de la métacarpo-phalangienne du pouce avec une réparation du ligament (« suture ») suivie d’une immobilisation de 4 à 6 semaines par attelle plâtrée. Il n’est pas urgent et peut être réalisé « à froid » pendant une dizaine de jours.
Si la personne blessée ne se fait pas opérer pendant les 10 premiers jours, le ligament risque de ne pas cicatriser ce qui entraîne une perte de force, des douleurs et parfois une instabilité de l’articulation lors de la pince entre le pouce et l’index (gênant car on ne peut plus attraper d’objet en le serrant avec le pouce).
Il faut alors envisager une intervention chirurgicale plus délicate consistant à remplacer le ligament rompu qui n’est plus réparable car rétracté. Il faudra alors utiliser un tendon du poignet pour recréer ce ligament (« ligamentoplastie »), qui donne également de bon résultats, mais qui est plus compliquée.
Il faut soulager la douleur
Les douleurs doivent être soulagées par un traitement antidouleur. Elles peuvent persister pendant trois à six mois après le traumatisme ou l’opération. Il peut ensuite exister des douleurs « climatiques » avec réapparition d’une gêne douloureuse en cas de météo humide. Dans la majorité des cas, la personne ne signale aucune douleur après 6 mois. La fonction du pouce est excellente dans 98% des cas avec une pince pouce-index forte et stable.
Le gonflement de l’articulation est parfois séquellaire et définitif. Il n’y a pas de traitement efficace pour diminuer le gonflement articulaire. La reprise du sport se fait au 3ème mois post-opératoire avec un strapping au début.
Risque d’arthrose à long terme
En l’absence de réparation ou en cas de réparation de mauvaise qualité, il existe une instabilité de l’articulation, avec baisse de la force de préhension et mouvements anormaux.
Du fait de ces mouvements et du fonctionnement anormal de l’articulation, une arthrose peut apparaître à terme. L’arthrose se signale par la réapparition de douleurs qui n’existaient plus depuis des années.
Lorsque l’articulation est détruite, il est possible de réaliser une immobilisation définitive de la métacarpo-phalangienne par fusion des os en position de fonction (« arthrodèse »).