Selon la FDA, les médecins doivent être prudents, voire envisager les alternatives antibiotiques à la clarithromycine, chez tous les malades insuffisants coronaires.
Cette décision survient dans les suites de l’étude CLARICOR qui a montré une augmentation de ces accidents cardiovasculaires survenant chez les coronariens, à distance d'un traitement usuel de 2 semaines avec la clarithromycine (dans l’année qui suit).
Une revue des données concernant cet antibiotique chez les malades inclus dans CLARICOR a ensuite été réalisée sur 10 ans.
Un risque objectivé
Un large essai clinique, appelé CLARICOR, avait mis en évidence une augmentation inattendue du nombre de décès après un an, ou plus, de suivi chez les malades souffrant de coronaropathie qui avaient reçu un traitement de deux semaines par la clarithromycine.
Certaines études observationnelles on ensuite constaté une augmentation des décès ou d'autres problèmes cardiaques graves, tandis que d'autres non : sur les 6 études observationnelles publiées à ce jour chez des patients avec ou sans coronaropathie, deux ont objectivé un risque à long terme de la clarithromycine, et quatre n'ont pas objectivé ce risque.
Une étude contrôlée et démonstrative
Dans l'ensemble, les résultats de l'étude CLARICOR, qui est prospective, contrôlée versus placebo, représente la preuve la plus solide en faveur de l'augmentation du risque par rapport aux résultats des études observationnelles. Il n'y a pas d'essais prospectifs, randomisés et contrôlés avec les mesures adéquates de sécurité à long terme après un traitement à la clarithromycine chez des patients qui n'ont pas de maladie cardiaque.
Au sein de l'union européenne, le risque additionnel de problèmes cardiaques a été évalué par l'EMA dans le cadre d'une évaluation régulière du rapport bénéfice/risque de la clarithromycine. Cette évaluation prenait en compte un certain nombre d'études récemment publiées y compris l'étude CLARICOR.
Pas d’explication pour ce sur-risque
Il n'y a pas d'explication claire sur le mécanisme avec lequel la clarithromycine entraînerait plus de décès et d’accidents cardiovasculaires que le placebo.
La clarithromycine est un antibiotique de la classe des macrolides qui est couramment prescrit dans les infections ORL, cutanées et respiratoires depuis plus de 25 ans. Il s’agit également d’un antibiotique particulièrement intéressant dans certaines infections opportunistes rares comme les infections à Mycobacterium Avium.
Les risques cardiovasculaires liés aux macrolides y compris la clarithromycine, et notamment les risques de troubles rares mais graves du rythme cardiaque, sont connus (allongement du QT) et c'est la raison pour laquelle les informations européennes dans les résumés des caractéristiques du produit recommandent la prudence chez les patients présentant un risque accru de développer ces troubles.
D'après la FDA, ce ne serait pourtant pas cet effet qui serait à l’origine des troubles et des décès observés, ceux)ci ayant été observé uniquement chez des coronariens.
Réévaluation en décembre par l'Europe
Une évaluation de la clarithromycine a été réalisée en décembre 2017 par l'agence européenne du médicament (EMA). Celle-ci a conclu que, "bien que les preuves d'un risque à long terme de troubles cardiovasculaires avec la clarithromycine ou d'un mécanisme pouvant y conduire soient limitées, il existe suffisamment de preuves d'un faible risque de crise cardiaque et de décès à court terme".
L'EMA a donc recommandé des mises à jour des informations dans les résumés des caractéristiques du produit pour tous les médicaments contenant de la clarithromycine afin d'inclure davantage d'informations sur le risque à court terme. Il a également été souligné que le bénéfice continuait à l'emporter sur les risques et que la clarithromycine reste une option de traitement vitale.
La position de l'Agence de sécurité française des médicaments (ANSM) s'aligne sur celle de l'EMA.