Après le dépistage du cancer du sein et du colon, la France est-elle prête à mettre en place celui du cancer du poumon ? Depuis deux ans, les spécialistes soupèsent tous les arguments. Du coup, les prises de position de leurs confrères d’outre-Atlantique sont regardées de près.
Le 7 mai dernier, la société savante américaine de pneumologie a fait un pas en avant puisqu’elle a publié des recommandations en faveur d’un dépistage par scanner du cancer du poumon. Pour l’American college of chest physicians, toutes les personnes entre 55 et 74 ans qui ont fumé au moins 20 cigarettes par jour pendant au moins 30 ans, ou qui ont arrêté depuis moins de 15 ans, doivent se voir proposer systématiquement un scanner tous les ans, pendant trois années de suite.
Ces recommandations s’appuient en réalité sur les résultats d’une grande étude parue en 2010, l’essai NLST, promu par le national Cancer institute (NCI). Cette étude avait pour but de comparer l’intérêt du scanner thoracique faiblement dosé annuel pendant 3 ans à une radiographie du thorax annuelle dans une population de fumeurs de plus de 30 paquets/année âgés de 55 à 74 ans. Elle montrait l’intérêt d’opter pour le scanner plutôt que pour la traditionnelle radio. En effet, dans le groupe de personnes ayant bénéficié du scanner, on enregistrait une réduction de la mortalité par cancer bronchique de 20%. Et même, la mortalité globale était réduite significativement, de 6,7%.
L’American college of chest physicians n’est pas la seule à prendre fait et cause pour le dépistage par scanner. L’essai NLST a fait bouger les lignes chez plusieurs sociétés savantes américaines, et notamment la puissante société américaine du cancer.
La France dit "oui" à un dépistage individuel
En France, est-on prêt à mettre en place un tel dépistage systématique ? Plusieurs éléments poussent dans ce sens. En 2015, le cancer du poumon deviendra le cancer le plus mortel, en passant devant le cancer du sein. En outre, le pronostic de ce cancer reste très noir. Pour un cancer bronchique non à petites cellules, le taux de survie à 5 ans est d’environ 1%. L’enjeu d’un dépistage précoce est donc majeur.
« Il faut sans cesse s’interroger sur la pertinence d’un tel dépistage, reconnaît le Pr Etienne Lemarié, pneumologue au CHU de Tours. En janvier, des experts français (1) ont pris position. Aujourd’hui, les recommandations américaines n’ont pas de raison de nous faire changer d’avis. Il faut proposer le scanner à ce profil de personnes à risques ou répondre à leur demande mais nous n’avons pas le pouvoir décisionnaire pour dire, il faut que la sécurité sociale le rembourse », déclare Etienne Lemarié. Donc, oui à un dépistage individuel mais non à un dépistage généralisé.
Les inconvénients du scanner : les faux-positifs
La prise de position française en demi-teinte se justifie par plusieurs éléments. Tout d’abord, le taux de faux-positifs, autrement dit, le nombre de fois où le scanner dépiste un cancer qui se révèlera un nodule bénin. Après un examen, ce taux s'élevait, dans l’étude NLST, à 21% pour le scanner contre 9% pour la radiographie et après deux dépistages, il atteignait 33% contre 15% pour la radiographie. Ce qui signifie qu’un nombre non négligeable de patients a subi des procédures invasives (bronchoscopies, biopsies pulmonaires) inutiles.
Par ailleurs, « nous ne sommes pas sûrs que nous arriverons à toucher la bonne population, ajoute le Pr Bruno Housset, président de la Fédération française de pneumologie (FFP). Dans une étude menée il y a quelques années, les fumeurs à risques se déclaraient moins prêts que les non-fumeurs à payer pour se faire dépister ». De plus, comme le soulignent les Américains dans leurs recommandations, tout fumeur qui bénéficie d’un dépistage doit s’engager à arrêter de fumer. « Or, nous savons combien ces gros fumeurs sont difficiles à convaincre de s’engager dans une démarche de sevrage, indique le président de la FFP. Et, il ne faudrait pas qu’un scanner normal soit perçu comme un encouragement à ne rien changer… »
Le dépistage du cancer du poumon, 3 fois plus cher que celui du sein
Enfin, la mise en place d’un tel dépistage risque de susciter une forte demande, chez des gens moins à risque. « Et on va craquer, on va leur faire un scanner », lâche le Pr Housset. L’American college of chest physicians en est bien consciente. Elle souligne que « ces scanners de dépistage risquent de se multiplier comme les tests du PSA pour le cancer de prostate ».
Une inflation non médicalement justifiée que ne souhaitent ni les Américains, ni les Français. Pourtant, ils prennent deux positions distinctes. C’est sans doute le système de santé qui fait la différence. « Aux Etats-Unis, les assureurs privés ont manifestement ddécidé de financer ce dépistage, » précise Etienne Lemarié. En France, il semble que le coût médico-économique ne soit pas acceptable pour la collectivité. En effet, le coût d’un dépistage du cancer du poumon par scanner est loin d’être négligeable. Pour un scanner par an pendant trois ans, « cela risque de coûter trois fois plus cher que le dépistage du cancer du sein », estime Bruno Housset.
(1) L’intergroupe francophone de cancérologie thoracique, le Groupe d’oncologie de la Société de pneumologie de langue française ainsi que la société d’imagerie thoracique.
