Avec l’avènement des nouveaux traitements et des nouveaux modes d’ajustement des médicaments, la polyarthrite rhumatoïde est une maladie de plus en plus souvent en rémission sous traitement et de moins en moins destructrice pour les articulations.
Chez le malade en rémission, se pose alors la question d’interrompre les traitements les plus coûteux et ceux qui ont les effets indésirables les plus potentiellement dangereux. Mais les modalités d’arrêt de ces traitements sont très mal définies, ce qui est source de rechutes précoces de la maladie chez certains malades.
L’échographie synoviale prédit quels malades vont rester en rémission
Une nouvelle étude montre que l’échodoppler de la synoviale, la membrane enflammée à l’intérieur de l’articulation, permet de mieux identifier les malades chez lesquels le traitement peut être interrompu sans risque de rechute précoce.
En effet, au cours de certaines rémissions, il peut persister une inflammation de la synoviale. Différentes études ont bien montré que la détection en échodoppler d’une synovite infraclinique au cours d’une rémission est prédictive d’une rechute précoce ou d’une poussée inflammatoire.
La synovite témoigne d’une maladie active
La membrane synoviale, normalement chargée de nettoyer et lubrifier l’articulation, est l’organe malade de la polyarthrite rhumatoïde. C’est elle qui est touchée en premier par le processus auto-immun et inflammatoire, et c’est l’importance de son infiltration par les cellules immunitaires qui est corrélée à l’activité de la maladie et au risque secondaire de destructions articulaires.
En pleine activité, la synoviale est tellement remplie par d’énormes quantités de cellules inflammatoires que l’on parle de "pannus synovial" : c’est comme une espèce de tumeur qui sécrète des quantités invraisemblables de protéines de l’inflammation et d’enzymes toxiques pour le cartilage et l’articulation. Comme une tumeur, ce "pannus synovial" va "ronger" l’articulation.
L’échodoppler évalue l’activité de la synovite
Des études antérieures avaient montré que l’échodoppler de la synoviale n’apportait rien de plus que les index cliniques et biologiques actuellement utilisés (DAS28) pour évaluer l’activité de la maladie lorsque celle-ci n’est pas contrôlée.
Mais lorsque la maladie est bien contrôlée et en rémission clinique, c’est-à-dire lorsque le DAS28 est à son minimum, l’échodoppler peut retrouver une inflammation infraclinique chez les malades qui sont à risque de rechute ou d’exacerbation de leur inflammation articulaire.
Cependant, ces résultats sont issus d’études réalisées à l’hôpital avec des spécialistes de l’échographie de la PR. Dans cette étude, il s’agit d’échographies réalisées en ville, avec des médecins normalement formés, mais qui suivaient un protocole précis, tant pour analyser la synoviale que pour définir la "perte de la rémission".
Encore plus de progrès thérapeutiques
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a fait beaucoup de progrès. En initiant beaucoup plus tôt un traitement efficace, calibré pour atteindre un objectif bien défini, les rhumatologues ont très largement réduit le risque de destructions articulaires. Chez les malades résistants aux traitements usuels, le recours rapide aux traitements spécifiques et puissants, les biothérapies, a permis de contrôler les maladies sévères, avec des mises en rémission sous traitement de plus en plus fréquentes.
Dans ces conditions, il a été envisagé de réduire le traitement tout en gardant le plus longtemps possible le malade en rémission sans traitement coûteux et à risque, quitte à reprendre ces traitements dès les premiers signes de la rechute. L’échodoppler de la synoviale permet désormais de mieux déterminer quels sont les malades qui vont réellement pouvoir bénéficier d’une interruption de leur biothérapie, voire de la totalité de leur traitement, pour avoir de vraies "vacances thérapeutiques".
Il est probable qu’il sera même possible de les surveiller après l’arrêt du traitement avec la même technique d’échodoppler afin de déterminer encore plus tôt, et avant la douleur, quand la rechute arrive, rechute qui pourra donc être traitée plus tôt et par un traitement moins lourd.