Si vous êtes grand et très souple avec des grandes mains, il faut vous poser la question d’un syndrome de Marfan, une maladie héréditaire, qui touche le tissu conjonctif. Le tissu conjonctif assure une partie de la structure de nombreux organes (squelette, cœur, artères, yeux, poumon...) et son anomalie les rends fragiles. Les symptômes sont très variés d’un malade à l’autre, y compris à l’intérieur d’une même famille, mais le risque le plus redouté est celui d’une dilatation de l’artère qui sort du cœur, l’aorte ascendante, avec un risque de rupture et de mort subite.
Le problème concerne le plus souvent un gène nommé FBN1 sur le chromosome 15, mais peut résulter d’anomalies sur d’autres gènes. Elle est héréditaire et se transmet de façon dominante, c’est-à-dire qu’il suffit d’un gène atteint pour être malade. Les enfants peuvent donc être atteints dans un cas sur 2, chez les hommes comme chez les femmes, et c’est donc tout l’intérêt du dépistage familial, car les problèmes de cette maladie peuvent être compensés ou prévenus
Des signes évocateurs
Du fait de la grande variabilité d’expression des symptômes, et de la progressivité de leur apparition, le diagnostic reste compliqué à tout âge. L’aspect général et la très grande souplesse (hyperlaxité) peuvent faire évoquer le diagnostic de cette maladie qui toucherait environ 12 000 personnes en France.
Il s’agit, en effet, le plus souvent de personnes de grande taille, avec une longueur excessive des mains et des doigts (arachnodactylie), une hypermobilité articulaire (hyperlaxité des ligaments articulaires) avec mouvement articulaires supranormaux et entorses à répétition, une déformation de la colonne vertébrale à type de scoliose et de cyphose, une déformation du thorax (en carène de bateau, pectus carinatum, ou avec un creux dans le sternum, pectus excavatum). La bouche est marquée par une hypotrophie de la mâchoire inférieure (micrognathisme) et une déformation du palais en ogive.
La maladie peut toucher les yeux avec une myopie qui s’accompagne de décollements rétiniens et, plus évocateur, d’un déplacement du cristallin (ectopie ou luxation). Une cataracte et un glaucome sont plus précoces.
La peau est touchée avec une fragilité et des vergetures parfois dès l’enfance. Les poumons sont également concernés par la fragilité avec la formation de bulles (emphysème) et un risque de rupture de ces bulles (pneumothorax, souvent récidivant).
Un risque vital lié au cœur et aux vaisseaux
Le cœur et les vaisseaux sont également touchés et font l’essentiel du pronostic de la maladie avec, quand rien n’est fait, un risque de mort subite.
Il existe en effet, une dilatation et une fragilisation progressives de la partie de l’aorte qui sort du cœur, l’aorte ascendante. Cette dilatation est le résultat de la moindre résistance de ce vaisseau aux « à coups » produits par le cœur (qui a un fonctionnement alternatif) : il apparaît assez tôt une dilatation de l'aorte qui expose à un risque élevé de rupture de la paroi de cette aorte (dissection aortique).
La dilatation aortique peut, par ailleurs entrainer une fuite de la valve aortique (qui empêche le retour du sang de l’aorte vers le cœur) et une dilatation du cœur avec une insuffisance également de la valve mitrale. Cette dilatation et cette insuffisance valvulaires peuvent se compliquer de troubles du rythme cardiaque, d’infection (endocardite) et d’insuffisance cardiaque).
Une hyperlaxité et une hyper-fragilité
Dans l'immense majorité des cas, le syndrome de Marfan est dû à des mutations du gène FBN1, un gène qui code pour la production de fibrilline-1, une protéine essentielle du tissu conjonctif. La fibrilline 1 permet, en effet, l’organisation des fibres d’élastine dans le tissu conjonctif. Son anomalie est donc à l’origine d’une plus grande élasticité du tissu conjonctif, mais aussi d’une plus grande fragilité. Des formes frontières sont secondaires à des mutations d’autres gènes (TGFBR2, SMAD3, ACTA2…).
Le diagnostic se base sur les signes cliniques et les antécédents familiaux mais du fait du tableau clinique extrêmement variable entre les malades, le diagnostic est souvent difficile à établir. Pour l'améliorer, des critères diagnostiques internationaux ont été établis (les critères de Ghent) basés sur un score de signes cliniques majeurs et/ou mineurs.
Une personne atteinte présente un risque de 50% de transmission de la mutation responsable de la maladie. C’est donc tout l’intérêt du diagnostic familial. Le diagnostic prénatal génétique est techniquement possible chez les familles chez lesquelles la mutation a été identifiée (biopsie du trophoblaste ou du placenta). Il n’est pas sans risque pour la grossesse et doit être discuté au cas par cas entre les parents et le médecin spécialiste. Un diagnostic préimplantatoire est également possible en cas de FIV.
Un traitement compensateur et préventif
La prise en charge se doit se faire dans un centre expert car elle doit être multidisciplinaire avec intervention de différents spécialistes (cardiologues, généticiens, rhumatologues, ophtalmologues, pédiatres et radiologues).
Son objectif principal est de limiter la dilatation de l’aorte ascendante grâce à des médicaments qui vont réduire l’importance de l’onde de pouls à la sortie du cœur : béta-bloquants. Malgré ce traitement, il faut surveiller l'aorte de façon régulière par des échocardiographies afin de proposer un remplacement de la valve aortique et de la racine de l’aorte quand la dilatation expose à un risque de dissection.
Différentes solutions médicales et chirurgicales sont également disponibles pour prévenir ou compenser les anomalies du squelette (stabilisation de la scoliose par un corset ou la chirurgie, réparation des déformations thoraciques), des yeux (laser, remplacement du cristallin luxé), de la bouche (orthodontie), des poumons. Le traitement est sinon symptomatique.
L'atteinte aortique conditionne le pronostic de la maladie. Avec un suivi régulier de l’aorte et du cœur, ainsi qu’une prise en charge adéquate, les malades ont désormais une espérance de vie proche de celle de la population générale : l'espérance de vie a augmenté de 30 ans au cours des 30 dernières années.
