Les malades du myélome qui obtiennent une négativité d’un nouveau critère, la « maladie résiduelle minime », avec une méthode ultrasensible (séquençage génétique de nouvelle génération ou NGS), obtiennent de meilleurs résultats thérapeutiques, avec un allongement significatif de la survie globale et de la survie sans progression de la maladie. Surtout, ce résultat est obtenu quel que soit le traitement suivi, les facteurs de risque (cytogénétique) existants et le stade de la maladie.
Avec le séquençage génétique de nouvelle génération, qui définit la maladie résiduelle minime comme étant la présence de moins d’une cellule maligne sur 1 million de cellules de la moelle (ou 10-6) (méthode Adaptative), ce critère apparaît comme le facteur pronostique le plus puissant parmi tous les facteurs de risque. Ces résultats sont issus de travaux de l’Intergroupe Francophone du Myélome et sont publiés dans la revue Blood.
Le myélome multiple
Le myélome est un cancer du sang jusqu’ici incurable lié à la prolifération dans la moelle osseuse de plasmocytes, des cellules qui sécrètent traditionnellement les anticorps. Il s’agit de la 2ème forme de cancer du sang la plus fréquente et elle prédomine chez les hommes. La prolifération des plasmocytes malins se manifeste par l’étouffement de la moelle osseuse, avec une moindre fabrication de toutes les cellules normales du sang, et un risque d’anémie, d’hémorragies ou d’infections. Elle est également à l’origine d’une production d’immunoglobulines en excès, qui abiment les reins et les autres organes, et d’une fragilisation du squelette osseux avec un risque de fracture de presque tous les os et une élévation de calcium dans le sang (hypercalcémie maligne).
La maladie résiduelle minime
Pendant longtemps, on a mesuré l’évolution sous traitement des myélomes par la survie globale, puis par la survie sans progression, qui est le délai de la maladie avant rechute. Cette méthode avait comme principal inconvénient d’allonger les délais d’évaluation des traitements et le coût financier (études longues) et humain (pour les malades dans le groupe le moins efficace) des essais cliniques.
La maladie résiduelle minime (MRM) est un nouveau critère qui est désormais pris en compte par les autorités de régulation américaine (FDA) et européenne (EMEA) comme critère clinique, et on l’espère bientôt, comme critère de substitution, ce qui va permettre de transformer la recherche sur cette maladie, en raccourcissant les délais d’évaluation et en individualisant la stratégie de traitement.
Il existe 2 méthodes qui évaluent cette MRM sur des prélèvement de moelle : la « cytométrie de flux multiparamétrique » qui permet de détecter jusqu’à une cellule maligne sur 10 000 à 100 000 cellules de la moelle et le « séquençage génétique de nouvelle génération » (NGS) qui permet de détecter une cellule maligne sur 100 000 ou 1 million de cellules de la moelle. Le séquençage réalisé dans cette étude utilise la technologie Adaptative qui permet de détecter une cellule maligne sur 1 million de cellules de la moelle, ce qui est extrêmement sensible.
Allongement significatif de la survie
La survie sans progression est significativement plus longue chez les malades qui atteignent ou maintiennent une MRM négative à 10-6. Le risque de progression du myélome est presque doublé entre les malades qui on un niveau de MRM à 10-6 par rapport à ceux qui sont seulement à 10-5. Ce risque de rechute est 3 fois plus élevé si la MRM n’est pas atteinte à l’issue du traitement d’entretien.
La survie globale est également significativement prolongée chez les malades qui ont une MRM négative et la survie 4 ans après le début du traitement d’entretien est de 94% chez les patients négatifs contre 79% chez ceux qui restent positifs. La négativité de la maladie résiduelle minime est significativement améliorée chez les malades qui ont maintenu ou atteint la négativité au terme du traitement d’entretien. Ce dernier fait souligne l’intérêt de remesurer la MRM sur le long terme.
Un changement de paradigme
Cette étude confirme donc l’intérêt pronostique de la maladie résiduelle minime dans le myélome : son importance est telle qu’il efface l’intérêt de toutes les autres techniques, y compris les techniques cytogénétiques.
L’étude souligne également l’intérêt de disposer d’une très grande sensibilité de la technique afin de descendre à la détection d’une cellule maligne par million de cellules de moelle. A ce niveau de sensibilité, il est possible non seulement d’obtenir un niveau de rémission très favorable, mais il est également possible de suivre l’évolution de la maladie et d’ajuster au mieux le traitement.
Il sera désormais possible (en cas de disponibilité en France de la technique dans les essais cliniques) de proposer une intensification du traitement ou un allongement du traitement d’entretien en cas de persistance d’une MRM, d’alléger le traitement en cas d’obtention rapide d’une MRM et, pourquoi pas, de reprendre le traitement dès que la MRM se repositivera.