Pour les cardiologues, les diabétiques de type 2 doivent être considérés comme des malades à haut risque cardiovasculaire. En effet, si rien n’est fait, ces malades sont exposés à des accidents cardiovasculaires plus fréquents et plus précoces : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, artérite obstructive des membres inférieurs… Au final, le risque de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans est d’au moins 5 à 10%, sinon plus.
C’est l’élévation du sucre dans le sang qui est à l’origine d’une altération des vaisseaux sanguins, altération qui va aboutir au développement de plaques d’athérosclérose diffuses, exactement comme le calcaire se dépose dans un tuyau et le bouche progressivement. Ce risque est encore majoré si d’autres facteurs de risque cardiovasculaire sont associés à l'hyperglycémie.
Une évaluation simple mais rigoureuse
Il est donc essentiel d’évaluer le risque cardiovasculaire global chez chaque malade et cela se fait très simplement en relevant, un à un, quels sont les facteurs de risque associés à l’élévation de la glycémie : tabagisme, élévation du cholestérol dans le sang, manque d’exercice physique, stress, alimentation pauvre en fruits et légumes, sexe masculin, âge, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, consommation d’alcool excessive… Si certains facteurs de risque ne sont pas modifiables, comme l’âge, le sexe ou l’hérédité, il est en revanche possible d’agir par des mesures simples sur les autres.
La quantification du risque cardiovasculaire va donc passer par une phase d’évaluation de chacun des facteurs de risque et le calcul du risque global que ces facteurs donnent ensemble. Des scores sont utilisables pour calculer le risque global et un traitement adapté peut ensuite être instauré en fonction de ces scores de risque.
5 facteurs de risque à contrôler
Au-delà de l’équilibre du diabète et de la normalisation du taux de sucre dans le sang, si on contrôle chaque facteur de risque, cela va se traduire par une réduction drastique du risque. Selon une étude publiée dans le New England Journal of Medicine, un traitement bien adapté et l’absence de tabagisme peuvent réduire de manière très importante le risque aggravé de maladie cardiovasculaire inhérent au diabète de type 2. Dans certains cas, le sur-risque pourrait même disparaître.
Ces facteurs de risque associés à la glycémie, qu’il est crucial de contrôler, sont la pression artérielle, le statut lipidique (cholestérol, fractions du cholestérol et triglycérides dans le sang), la fonction rénale et le tabagisme. Le tabagisme est le facteur de risque le plus important de décès prématuré, tandis que le taux de glycémie élevé est le facteur le plus dangereux vis-à-vis des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux.
Avec un bon contrôle le risque cardiovasculaire à 10 ans baisse nettement en dessous de 10%, voire disparaît par rapport aux personnes qui n’ont pas de diabète, alors que chez les malades de cette étude dont les facteurs de risque ne sont pas contrôlés, le risque de crise cardiaque, d'insuffisance cardiaque et d'accident vasculaire cérébral (AVC) est dix fois plus élevé. Un confirmation sans appel du bien fondé de cette stratégie.
Modification récente des objectifs
Si les extraordinaires résultats de cette étude viennent conforter l’attitude des médecins et motiver les malades, il faut être bien conscient que c’est au prix d’un respect strict des recommandations or, elles viennent de changer.
Les objectifs d’abaissement de la pression artérielle chez le diabétique de type 2 ont été revus à la baisse pour atteindre désormais 13/8, avec une systolique comprise entre 120 et 129 mm Hg et une diastolique inférieure à 90 mm Hg.
Le deuxième message pour l’hypertension artérielle chez le diabétique de type 2, c’est que ces objectifs doivent être atteints le plus vite possible, c’est-à-dire en instaurant d’emblée un traitement double (bithérapie) associant un bloqueur du système rénine et un diurétique ou un inhibiteur calcique.
Pour le LDL-cholestérol, l’objectif est désormais de 1 gramme par litre, voire 0,7 gramme par litre en cas de diabète associé à une atteinte d’un des organes cibles (cœur, rein, artères…).
De compliqué, l’avenir du diabétique s’éclaircit nettement au plan cardiovasculaire sous réserve de bien équilibrer le diabète au quotidien et de bien contrôler les autres facteurs de risque associés.
Regards Croisés : l'interview du Pr Atul Pathak (Toulouse) sur la prise en charge du risque cardiovasculaire dans toutes ses dimensions chez le diabétique de type 2
