Un essai clinique canadien publié dans le New England Journal of Medicine a trouvé comment éviter les caillots sanguins (ou thromboembolies veineuses) chez les personnes atteintes de cancer. Environ la moitié des malades pourraient bénéficier de ce traitement, qui implique la prise d'un anticoagulant appelé "apixaban".
"Le cancer augmente le risque de caillots sanguins, ce qui peut causer de la douleur, dégrader la qualité de vie et augmenter le risque de décès ", explique le Dr Philip Wells, hématologue.
2,5 mg deux fois par jour pendant six mois
Un élément clé de l'étude était l'identification des patients cancéreux présentant un risque plus élevé de formation de caillots sanguins. Pour ce faire, on a utilisé le "score de Khorana", qui est fondé sur les résultats des analyses sanguines et d'autres facteurs cliniques. Les chercheurs ont découvert qu'environ la moitié des personnes qui commençaient une chimiothérapie faisaient partie du groupe à risque élevé. Ils ont alors recruté 563 de ces malades et les ont répartis au hasard pour recevoir soit de l'apixaban (2,5 mg deux fois par jour pendant six mois), soit un placebo.
Sur les 275 patients du groupe placebo, 28 ont souffert d'un caillot sanguin dans les six mois (10,2%) comparativement à 12 des 288 patients du groupe apixaban (4,2%). Les chercheurs se sont également penchés sur les effets secondaires liés aux saignements, qui sont connus pour augmenter avec l'utilisation d'anticoagulants. Trois patients du groupe placebo ont souffert d'un saignement important (1%) comparativement à six patients du groupe apixaban (2,1%), mais tous les saignements ont pu être traités.
Environ 200 000 Français concernés
On pensait jusqu’ici que "ces médicaments causeraient trop de saignements chez les personnes atteintes de cancer", explique l’hématologue et directeur de l’étude Marc Carrier. Mais "notre étude montre que si vous choisissez les bons patients et utilisez une dose relativement faible d'un anticoagulant oral, les bénéfices l'emportent largement sur les risques", conclut-il.
Selon l’Institut national du cancer (INCa), on estime à 400 000 le nombre de nouveaux cas de cancer pour l'année 2017 en France métropolitaine (214 000 chez l’homme et 185 500 chez la femme). Environ 200 000 personnes pourraient donc prendre de l’apixaban.
L'avis du médecin :
Au cours du cancer, le risque de thrombose dépend : du malade (maladies associées), du type de tumeur et du type de traitement anticancéreux. On estime que ce risque diminue à partir du moment où le cancer est contrôlé, c’est-à-dire au bout de 3 à 6 mois. C’est dire qu’il est possible d’envisager un traitement préventif par un anticoagulant chez les malades à risque le plus élevé, au moins pendant la phase à risque. Cet élément n'est pas anodin car on considère que les plaquettes libèrent des facteurs de croissance qui peuvent stimuler le cancer et la libération associée d'enzymes protéolytiques pourrait favoriser la dissémination du cancer : "le caillot s'allie au cancer et fait son lit" disent les spécialistes de la coagulation.
Le traitement de référence pour prévenir les thromboses au cours du cancer est l’héparine de bas poids moléculaire qui est capable de bloquer l’ensemble des voies thrombogènes mises en jeu lors du cancer car c'est un état d'hypercoagulabilité acquise (à la différence des antivitamines K). L’inconvénient est qu’il s’agit d’un traitement d’un coût non négligeable, avec un faible risque hémorragique et qu'il est uniquement administrable par voie injectable.
Les anticoagulants oraux directx sont prometteurs dans ce contexte. Dans cette étude, l'apixaban est testé contre placebo, ce qui ne permet pas de le comparer au traitement de référence, à la différence de l’étude HOKUSAI-VTE présentée l'année dernière à l’ASH 2017. Chez des malades à risque élevé, cet anticoagulant oral réduit très significativement le risque de complications thromboemboliques par rapport au placebo, et en particulier le risque d’embolie pulmonaire. Mais comme pour les autres AOD, on observe un doublement du risque d’hémorragies, en particulier digestives (sur des taux qui sont néanmoins plus bas que les taux de complications thromboemboliques). En clair il suffit de traiter 17 malades pour éviter une thrombose mais il faut savoir qu’en traitant 55 malades on verra apparaître une hémorragie. Il faudra choisir.
Dr Jean-Paul Marre
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