Dans la sciatique chronique (plus de 3 mois), des études antérieures avaient montré l’intérêt antalgique potentiel d’un médicament à visée neurotrope, la prégabaline, qui est un antiépileptique à l’origine. Les études qui ont été réalisées avec la prégabaline restent cependant peu concluantes dans la sciatique chronique de cause sdiverses.
Une nouvelle étude contrôlée parue dans le JAMA Neurology démontre que non seulement ce type de médicament est capable de soulager la douleur, mais que ce serait la gabapentine qui serait la plus efficace dans le contexte d’une sciatique chronique par hernie discale.
Des résultats intéressant sur la douleur
Dans cette étude où chaque malade a pris les 2 médicaments successivement, selon une séquence déterminée par tirage au sort, la gabapentine apparaît plus efficace sur la douleur (p=0.03) et mieux tolérée que la prégabaline, quel que soit l’ordre de prise.
Ce qui est également intéressant dans cette étude, c’est que la réduction de la douleur, évaluée sur une échelle visuelle analogique, est cliniquement significative pour les 2 molécules (EVA de 7,54 à 5,82 pour la gabapentine et de 7,33 à 6,38 pour la prégabaline).
Par ailleurs, des effets secondaires sont observés chez 81% des malades sous prégabaline contre 19% des malades sous gabapentine. Le score de handicap a été cependant peu modifié avec les 2 molécules.
Une étude en cross-over
Il s’agit d’une petite étude sur 20 malades mais ce qui est intéressant c’est que chaque malade a pris successivement les 2 médicaments selon un ordre déterminé par tirage au sort. C’est ce que l’on appelle une étude en cross-over, y modèle expérimental très puissant car chaque malade y est son propre témoin.
L’autre point remarquable, c’est que seuls des malades souffrant d’une sciatique chronique (plus de 3 mois) par hernie discale avérée ou sténose osseuse en imagerie ont été recrutés et c’est donc pour la première fois une population homogène.
Les malades ont reçu de la prégabaline à la dose de 150 à 300 mg, 2 fois par jour, ou de la gabapentine à la dose de 400 à 800 mg, 3 fois par jour, ce qui correspond aux doses habituellement recommandées dans les douleurs neuropathiques.
Un bénéfice pour certains malades
La sciatique par hernie discale guérit dans 95% avec le traitement médical en moins de 3 mois. En cas d’échec, le traitement chirurgical est indiqué et apporte un soulagement dans près de 80% des cas. Mais chez un certain nombre de malades résistants à la chirurgie ou en cas sciatique liée à une autre cause (par ex. névralgie post-zoostérienne), la douleur peut persister et handicaper le malade.
Il est évoqué dans ce type de sciatiques chroniques des lésions et un dysfonctionnement des racines nerveuses à type de sciatique neurogène, d’où l’intérêt des médicaments à visée neurotropes comme les anti-épileptiques. Ceux-ci ont démontré leur efficacité dans des neuropathies d’origine neurogène comme le diabète ou les névralgies post-zoostériennes
En pratique
Le traitement de la sciatique par hernie discale à la phase aiguë reste basé sur une combinaison associant traitement anti-inflammatoire, antalgique, corset d’immobilisation et rééducation. Il n’est en aucun cas indiqué de rajouter un traitement à visée neuropathique à ce stade.
En cas d’échec d’un traitement médical bien conduit, dans un délai qui dépend du contexte, mais qui ne sera pas supérieur à 3 mois, le traitement chirurgical sera efficace dans la majorité des cas.
Si la douleur persiste après cette séquence thérapeutique, une souffrance de la racine et une radiculopathie neurogène doivent être évoquées et un traitement à visée neuropathique peut être administré à la place du traitement anti-inflammatoire. Dans ce cas de figure, il paraît nécessaire de commencer avec la gabapentine, plus efficace et mieux tolérée, à une dose progressive jusqu’à atteindre 400 à 800 milligrammes, 3 fois par jour.