Chez les malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde résistantes au traitement par un anti-TNF et suivies en consultation, le rituximab et le tocilizumab sont les 2 biothérapies de 2ème ligne qui procurent une amélioration plus importante à deux ans par rapport à l'abatacept. Les différences entre le rituximab et le tocilizumab sont modestes. Ces résultats sont publiés dans le BMJ.
Quelle biothérapie après échec d’un anti-TNF ?
Bien que les anti-TNFα aient considérablement amélioré le traitement des personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde sévère, un tiers des malades n’y répond pas, d’emblée ou secondairement. Les autres biothérapies les plus courantes comprennent le rituximab (un anticorps anti-lymphocytes B), l'abatacept (un inhibiteur de la co-stimulation des cellules T) et le tocilizumab (un inhibiteur du récepteur de l'interleukine 6).
Ces trois biothérapies ont démontré une efficacité par comparaison à un placebo mais elles n'ont pas été comparés entre elles dans des essais contrôlés randomisés. Des méta-analyses d'essais randomisés et contrôlés versus placebo ont été menées mais, par définition, elles concernaient des malades d’études contrôlées et don très sélectionnés.
Une étude nationale française
Il s’agit d’une analyse de registre 3162 malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde avérée et inscrits dans l'un des trois registres de la Société Française de Rhumatologie, avec un suivi d'au moins 24 mois. Ils n’avaient ni maladie cardiovasculaire grave, ni infection active ou grave, ni déficit immunitaire sévère. Elle a concerné 53 hôpitaux universitaires et 54 hôpitaux non-universitaires.
Les durées moyennes de rétention sans échec des 3 biothérapies sont de 19,8 mois pour le rituximab, de 15,6 mois pour l’abatacept et de 19,1 mois pour le tocilizumab. Les durées moyennes de traitement sont plus importantes pour le rituximab et le tocilizumab que pour l'abatacept. Aucune différence n'a été trouvée entre les traitements vis-à-vis de la survenue d’un décès, d'un cancer, d'une infection grave ou d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs.
Des données complémentaires aux essais classiques
Dans la vie réelle, l'activité de la maladie est généralement moins élevée que dans les essais contrôlés mais les maladies associées (comorbidités) sont plus fréquentes. L’association au méthotrexate, connue pour améliorer l'efficacité des biothérapies, est également moins fréquente dans la vie réelle que dans les essais contrôlés randomisés.
De plus, les principaux résultats des essais contrôlés portent sur le court terme : généralement entre 6 et 12 mois. Par conséquent, le taux de rétention du médicament sur le long terme et l’effet épargneur des corticoïdes, deux marqueurs d’efficacité pertinents et intéressants, ne peuvent pas être analysés. De la même façon, le suivi dans les essais contrôlés à court terme ne permet pas l’analyse de tous les événements indésirables graves, notamment des infections et des cancers. Pour ces raisons, les analyses de registres (utilisant la méthode des scores de propensité) sont utiles pour compléter les données issues des essais contrôlés, qui sont cependant les seuls à même de démontrer l’efficacité des médicaments en pratique courante.
Il est fort probable que des comparaisons randomisées entre le rituximab, l'abatacept et le tocilizumab ne seront jamais réalisées dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Si on disposait de données scientifiques pour le choix d’une biothérapie en cas d’échec du méthotrexate, cette étude bien menée vient combler un vide criant sur la stratégie de traitement en cas d’échec d’un anti-TNF.
