Certains malades âgés et fragiles, souffrant d’un rétrécissement de la valve aortique sévère ne guérissent pas toujours après une intervention chirurgicale, même quand celle-ci est réalisée à l’aide d’un cathéter par voie artérielle (TAVI).
Ce serait lié à leur fragilité générale avant l’intervention, selon une étude publiée dans le JAMA Internal Medicine.
Le rétrécissement aortique est fréquent
La sténose ou rétrécissement de la valve aortique, la valve qui se situe à la sortie du cœur, est une maladie qui apparaît le plus souvent chez les personnes âgées. Elle touche ainsi 2% des personnes âgées de plus de 65 ans, surtout les hommes.
Ce rétrécissement affecte toute la circulation du sang dans l'aorte, l'artère qui transporte le sang vers le reste du corps. La maladie affecte ainsi la qualité de vie, les capacités fonctionnelles, mais peut aussi menacer la survie.
Avec les progrès récents de la chirurgie, de plus en plus de malade ont un remplacement valvulaire aortique jusqu'à un âge avancé par le biais d’un cathéter par voie aortique (TAVR) ou par voie chirurgicale (SAVR), en fonction des contre-indication à la chirurgie.
Comparaison chirurgie versus intervention par cathéter
Dans cette étude sur 246 malades souffrant d’un rétrécissement aortique (âge moyen de 84 ans) et chez lesquels le remplacement de la valve aortique a été effectué, soit par chirurgie à cœur ouvert, soit par cathéter introduit par voie artérielle, il existe des risques importants de déclin des capacités fonctionnelles après l’intervention. Dans certains cas, ces inconvénients peuvent même être plus important que le bénéfice escompté via le rétablissement d’une bonne circulation artérielle.
Bien que les résultats se soient améliorés au fil du temps et des progrès des techniques chirurgicales, les patients âgés continuent d'avoir des taux élevés de dégradation fonctionnelle post-opératoire, en particulier s'ils sont fragiles avant la chirurgie (fragilité définie en fonction d’un score sur 22 activités).
Le bénéfice n’est pas généralisable
Des essais cliniques et des études observationnelles antérieurs ont démontré une amélioration de l'état fonctionnel après TAVI et chirurgie de remplacement valvulaire. Cependant, les résultats de ces études, réalisées initialement sur des malades sélectionnés, peuvent ne pas être applicables à tous les patients.
Les études avaien surtout évalué les limitations fonctionnelles dues à l'insuffisance cardiaque à l'aide de mesures spécifiques à la maladie, plutôt que des mesures prenant en compte, par exemple, le comportement réel des malades opérés dans leurs activités de la vie quotidienne après la chirurgie.
Pas de bénéfice au-delà d’un certain niveau de fragilité
Dans cette étude, l'état fonctionnel et le niveau de fragilité d'un patient avant la chirurgie a un impact net sur les résultats postopératoires, notamment les taux de récupération et les capacités fonctionnelles à long terme. Après le remplacement des valves cardiaques, cinq trajectoires de vie ont été identifiées, décrivant le délai de récupération fonctionnelle des patients.
Après le remplacement par voie artérielle, peu invasif, de nombreux malades n’ont pas amélioré leur état fonctionnel. Il s’agit, en particulier, des patients les plus fragiles avant l’intervention : ils ont généralement les résultats les pires.
Les patients plus robustes ont plutôt eu une chirurgie de remplacement valvulaire à cœur ouvert et, après l’intervention, ils ont généralement eu de meilleurs résultats. Une discussion sur le bénéfice fonctionnel attendu en fonction du niveau de fragilité pré-opératoire peut aider à éclairer la prise de décision : c’est la décision centrée sur le patient.
Bien qu’il soit tentant d’opérer les patients âgés avec sténose sévère de la valve aortique, ceux dont la fragilité pré-opératoire est importante risquent surtout un déclin fonctionnel paradoxal à 12 mois.
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