Sur les 1 million de personnes qui décèdent tous les ans dans le monde après une intervention chirurgicale, la moitié serait évitable. L'OMS a établi une check list pour les chirurgiens. Y compris en France.
Un jeune hémiplégique de 19 ans avait cru reprendre espoir. Après des mois de rééducation qui lui ont permis de limiter les dégâts de l'accident de la route qui lui avait paralysé le côté gauche, il doit se faire opéréer du mollet gauche afin qu'il retrouve une démarche presque normale. Une neurotomie partielle doit être pratiquée. Confiant, le jeune homme entre au bloc opératoire. Mais au réveil, c'est le choc. C'est le mollet droit et non le gauche qui le lance atrocement. Cette erreur de côté a eu lieu l'année dernière, dans un service réputé de neurochirurgie à Marseille. « En 2006, les 2632 chirurgiens sociétaires du Sou Médical ont adressé 357 déclarations d'accident corporels, dont 290 pour les seuls chirurgiens libéraux, constate le Dr Christian Sicot, secrétaire général du Sou Médical. Deux cent neuf déclarations concernent la chirurgie orthopédique, 123 la chirurgie générale et viscérale et 25 la neurochirurgie. « Nous recueillons encore des événements graves qui pourraient être évités : oubli de compresse découvert dix ans après une colpocystopexie, oubli de fragment d'aiguille après une neurolyse du membre supérieur, erreur de côté au cours d'une arthroscopie, erreur de doigt (l'index au lieu du médius) », liste le Dr Sicot.
Ces événements graves restent rares au regard des 1,4 million d'actes chirurgicaux remboursés en 2006 en France (5% des actes techniques médicaux d'après la sécurité sociale). « Il suffit qu'un seul des paramètres soit défaillant pour que la guérison soit compromise ou que des incidents ou accidents surviennent, rappelle le Pr Claude Maylin, chef de service du pôle d'imagerie cancérologie à l'hôpital Saint-Louis (AP-HP), qui plaide pour la mise en place des méthodes d'évaluation en vigueur dans l'aviation civile. « L'informatisation des systèmes de santé et les progrès accomplis ces dernières années devraient inciter le secteur médical à s'inspirer de leurs normes de sécurité ». L'Organisation mondiale de la santé (OMS) est sur le point d'exaucer ses voeux. Alors que l'organisation dénombre "actuellement 234 millions d'interventions chirurgicales majeures chaque année dans le monde", des études ont montré que dans les pays industrialisés, des complications graves surviennent dans 3 à 16% des interventions avec des taux d'incapacité définitive et de mortalité variant de 0,4 à 0,8%, selon l'OMS. Environ un million de personnes décèdent annuellement des suites d'une intervention chirurgicale, et la moitié serait évitable, relève l'organisation. Elle propose de réduire les risques de complications et de mortalité liés à la chirurgie en soumettant les praticiens du monde entier à une « check-list » à l'instar des pilotes, « une initiative simple, peu onéreuse mais très efficace », selon Dr Margaret Chan, le directeur général de l'OMS. Cette liste de contrôle définit trois phases lors des interventions chirurgicales : avant l'induction de l'anesthésie, avant l'incision et avant la sortie du patient du bloc opératoire. Au cours de chacune de ces phases, un coordonnateur de la liste doit être autorisé à confirmer que l'équipe a accompli toutes les tâches nécessaires avant de pouvoir continuer. Il vérifie, par exemple, avant l'induction de l'anesthésie, que le site de l'intervention a été marqué et que les allergies connues du patient ont été notées ou, avant la sortie du bloc opératoire, que les instruments, les éponges et les aiguilles ont été comptés. Pour tester la check-list, l'OMS et l'équipe de médecins travaillant sur ce projet co-dirigé par le Dr Atul Gawande, chirurgien et professeur à Harvard, ont tout d'abord examiné les meilleurs centres hospitaliers de huit grandes villes dont quatre dans les pays développés (Seattle, Toronto, Londres et Auckland) et quatre dans le monde en développement (Aman, Manille, New Delhi et une zone rurale en Tanzanie). Ils ont analysé comment étaient suivies six procédures de base en chirurgie dans ces huit centres. Les lignes directrices et la liste de contrôle publiées aujourd'hui sont une première édition. Elles seront finalisées avant leur diffusion fin 2008, quand l'évaluation mondiale des huit sites pilotes sera terminée. « Ce type de check list est très intéressant, se réjouit le Dr Christian Sicot. En France, il n'existe pas de procédure pour éviter les erreurs de côté. A l'inverse des anesthésistes, les chirurgiens n'aiment pas beaucoup les procédures standardisées. Ils gardent encore une culture d'artisan. »
Un constat que réfute les chirurgiens français. « Nous sommes passés à l'ère industrielle. Des procédures ont été mises en place, notamment sous l'égide la Haute autorité de santé, par le biais de l'évaluation des pratiques professionnelles et de l'accréditation. » Des organismes ont créé pour améliorer la gestion des risques en chirurgie. Ainsi, Orthorisq (1) a été créé en 2006 pour les chirurgiens en orthopédie. « Nous comptons 1300 inscrits sur les 3000 chirurgiens orthopédiques en France », souligne le Dr Jacques Caton, président d'Orthorisq. Ce type d'organisme existe aussi pour la chirurgie viscérale, vasculaire, gynécologique. Cependant, le Dr Jean-Luc Quenon, du Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA, souligne un autre problème : le manque de procédure pour l'identification du patient dans les services hospitaliers. Il lance à l'automne prochain une enquête auprès des établissements hospitaliers d'Aquitaine. « Cela va nous permettre de mesurer l'ampleur du problème car aujourd'hui il y a une sous-déclaration de ces événements indésirables. Au dernier congrès de la MAPAR à la Villette, où je faisais une conférence sur ce sujet, le modérateur a demandé à l'auditoire quels étaient ceux qui s'étaient déjà trompés de patients : près de la moitié de la salle a levé la main ».
(1) Orthorisq , organisme agréé par la HAS pour la gestion des risques en chirurgie orthopédique.
Questions au Dr Jacques Caton, chirurgien et président d'Orthorisq
«Nous travaillons déjà à limiter les risques »
Cette check list mise au point par l'OMS peut-elle être utile n France ? Dr Jacques Caton. Je ne vois pas ce que la check liste des Américains nous apporte de plus, étant donné que c'est ce que nous faisons en France. Pour faire diminuer la sinistralité, les chirurgiens analysent les événements porteurs de risques. En tous les cas, les chirurgiens orthopédistes français travaillent à limiter les risques notamment grâce à Orthorisq. A quoi sert Orthorisq ? Dr J. C. Orthorisq est un outil de l'évaluation des pratiques professionnelles. Notre organisme est agréé par la Haute autorité de santé. Il identifie les évènements indésiables et les événements porteurs de risques. Par exemple, nous avons ciblé trois événements porteurs de risques que les chirurgiens sont obligés de déclarer à la commission de gestion des risques : l'antibioprophylaxie mal adaptée, les erreurs de site, de côté et d'identité, et la non disponibilité d'un matériel au cours d'intervention. Sur ces trois sujets, nous avons mis en place des formations. Orthorisq se charge aussi de faire l'évaluation de ces formations.
