Histoire rocambolesque : une médecin généraliste installée dans les quartiers nord de Marseille se prescrivait depuis 2011 des arrêts maladie en falsifiant les ordonnances et les certificats de ses confrères. Pendant 8 ans, elle a empoché les indemnités de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et le complément de sa mutuelle, tout en continuant à travailler dans son cabinet.
C'est finalement le médecin a qui appartenait l'ordonnancier qui a découvert le pot aux roses. La Sûreté départementale des Bouches-du-Rhône a arrêté la généraliste, qui devra désormais répondre de ses actes devant un tribunal. Selon France Bleu Provence, qui rapporte les faits, le montant de la fraude s'élèverait à 820 000€.
L'enrichissement grâce à la fraude à l'assurance maladie
Cette fraude à l'assurance maladie est loin d'être un fait isolé. En 2018 par exemple, la Sécurité Sociale d'Indre-et-Loire a découvert pour 815 000€ de fraudes sur l'année 2017, dont la moitié était imputable aux professionnels de santé qui facturaient des actes fictifs ou en sur-facturaient d'autres. A titre comparatif, les fraudes des assurés représentaient 260 000€ et celles des établissements de soins 114 000€.
En octobre dernier, trois médecins et deux kinésithérapeutes de la région rennaise ont été arrêtés et placés en garde à vue. La sécurité sociale s'etait en effet aperçue qu'un grand nombre de demandes de remboursement de soins avaient été prescrits par les mêmes médecins et réalisés par les mêmes kinésithérapeutes. Selon Ouest-France, il s'agissait là encore d'actes fictifs. Le montant du préjudice serait de 300 000€.
Dans les Deux-Sèvre, après deux ans d'enquête, une pharmacienne soupçonnée d'avoir escroqué 468 000€ à la CPAM entre 2012 et 2018 a été entendue par la justice, selon France Bleu Poitou. Elle avait pris l'habitude de falsifier des ordonnances et de se faire rembourser des traitements contre le cancer, dont certaines boites peuvent coûter 5 000€.
Une autre pharmacienne, basée dans les Landes cette fois, a comparu devant le tribunal de Dax le 9 décembre dernier après avoir escroqué 740 000€ à plusieurs organismes d'Assurance-maladie, rapporte La Dépêche. Le tribunal l'a condamnée à deux ans de prison, dont un ferme (peine aménageable), et à verser 343 838€ d'amende au bénéfice de la CPAM des Landes, la MSA, la caisse nationale militaire de sécurité sociale et la Sécurité sociale des travailleurs indépendants d'Aquitaine.
261,2 millions d'euros escroqué à la CPAM en 2018
D'après un bilan de la CPAM, la fraude à l'assurance maladie a atteint 261,2 millions d'euros en 2018, dont les trois quarts (soit 130 millions d'euros) sont attribuables aux professionnels et aux établissements de soins. Dans le détail, 47% de ce montant est dû aux fraudes des professionnels et 30% aux établissements. “Près de 23 000 enquêtes et 8 500 actions contentieuses ont été engagées, précise la CPAM. Depuis 2005, près de 2,4 milliards d’euros de fraudes détectées ont été stoppées et sanctionnées.”