La France paie son manque de culture du risque

Un flacon de chlorure de magnésium pas à sa place, une erreur de dosage dans une pompe à perfusion, une injection en intraveineuse au lieu d'être par voie gastrique. Deux de ces affaires se sont soldées par la mort d'un enfant. Mais ces trois drames portent tous le même nom : EIG, « événement indésirable grave » lié aux soins. Cet acronyme cache un phénomène encore un peu flou mais bien réel. La communauté médicale s'accorde sur sa définition. Ce sont « des événements ayant une nature négative pour le patient », dont les soins sont la cause. Ils sont considérés comme graves à partir du moment où ils ont été la cause d'une hospitalisation ou s'ils ont prolongé une hospitalisation.

« Reste maintenant à savoir si les tragédies qui viennent de se produire relèvent d'un pic exceptionnel d'anomalies ou s'ils témoignent d'un dysfonctionnement plus structurel », s'interroge le Dr François Aubart, président de la coordination médicale hospitalière (CMH). Les enquêtes administratives devraient apporter des réponses mais l'analyse des EIG permet aussi d'éclairer la situation. Chaque année, les accidents liés aux médicaments tuent 13 000 personnes. Plusieurs rapports attestent de ce chiffre.
« Aux Etats-Unis, ils ont estimé qu'il y aurait entre 48 000 et 100 000 morts par an, dus à des accidents médicaux, déclare le Dr Christian Sicot, l'ancien secrétaire général du Sou Médical. Rapportés à la France, ces chiffres donneraient entre 9 000 et 18 000 morts. » Cependant, il faut préciser que ces patients étaient le plus souvent dans un état clinique très grave et que l'événement indésirable n'a sans doute fait que précipiter une mort inéluctable. Les infections nosocomiales feraient à elles seules 9000 morts par an, mais dans seulement 4200 cas, le pronostic vital n'était pas engagé avant la déclaration de la maladie.

« Mettre le paquet sur l'identification des EIG »

Malheureusement, en France, les études manquent pour évaluer finement le phénomène des EIG. Une seule étude a été menée en 2005 par la Drees et le CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine). Il en ressortait que 315 000 à 440 000 séjours hospitaliers étaient causés, chaque année, par des EIG liés aux soins. Près de la moitié d'entre eux étaient évitables.
Depuis cette étude, plus rien. Certes, une seconde étude similaire doit être menée au printemps 2009 mais les résultats ne seront connus qu'en juin 2010. C'est insuffisant aux yeux du Dr Aubart : « Il faut mettre le paquet sur l'identification des EIG, clame-t-il. Pour le moment, notre évaluation reste très grossière. Or, le recueil puis l'analyse de ces événements va nous permettre d'améliorer nos organisations. »
Les vœux du président de la CMH devraient être bientôt exaucés puisque l'Institut national de veille sanitaire expérimente actuellement, dans quatre régions, un système de déclaration de ces événements. D'ores et déjà, la typologie des EIG relevant de ce recueil a été établi. L'InVS devra ensuite « identifier ceux qui ont des caractéristiques identiques, les facteurs de risques communs et transmettre les données en vue d'établir des recommandations de bonnes pratiques ».
De son côté, la HAS ne reste pas les bras croisés. Elle recense en effet depuis peu les événements porteurs de risque (EPR). Et ce par l'intermédiaire de la procédure d'accréditation des médecins. Mais à l'heure actuelle, seuls 7000 médecins se sont lancés dans l'accréditation. « Et l'engagement des sociétés savantes est très frileux », regrette le Dr Aubart. Or, elles devront tirer les enseignements de ces EPR avec la Haute autorité, pour qu'ils ne se transforment pas en événement indésirable grave.
Cependant, le recueil des EIG n'est pas la solution miracle. Pour le Dr Sicot, « il faut parler, toutes les semaines, dans les staffs des événements qui auraient pu mal tourner. Mais, ce n'est pas encore dans les mœurs », constate-t-il. Un avis que partage le Dr Philippe Michel, directeur médical du CCECQA et auteur de la seule étude sur les EIG (écouter interview). « Nous avons suffisamment de données pour mener une politique de gestion du risque », affirme ce dernier. Les obstacles sont, à ses yeux, de trois ordres : « Les professionnels de santé n'ont pas la même culture de l'évaluation que leurs confrères anglo-saxons et l'ambiance punitive qui règne en France ne pousse pas les médecins à faire preuve de transparence. » Par ailleurs, « l'opinion publique a été jusqu'à maintenant relativement passive sur ce genre d'affaires ». Les derniers événements tendraient à montrer que le vent a tourné.


Questions à...
Dr Philippe Michel, directeur médical du CCECQA*

"Le risque péri-opératoire est mal surveillé"
 

Notre système de repérage des événements indésirables graves est-il efficace ?

Dr Philippe Michel : Pour certains risques, la surveillance est importante. C'est notamment le cas des infections nosocomiales. Le suivi épidémiologique des événements a été associé à la mise en place d'une politique de lutte contre les infections nosocomiales qui est bien établie. L'actualité de l'année dernière sur la radiothérapie (l'affaire d'Epinal notamment, NDLR) a aussi conduit à un bien meilleur encadrement des risques. Je pourrai aussi citer les risques liés aux médicaments, qui bénéficient d'un très bon contrôle de l'Afssaps.

Mais qu'en est-il de tous les autres risques qui ne sont pas clairement identifiés ?
Dr P. M. : L'étude ENEIS que nous avons menée en 2004 sur les événements indésirables graves avait montré que la moitié des EIG qui se produisaient au cours d'une hospitalisation était associé à la période péri-opératoire. Et là il y a un grand trou. Il existe des études épidémiologiques mais elles sont ponctuelles. Je ne suis pas convaincu que nous en tirions tous les enseignements. L'autre modalité de surveillance, c'est le signalement par les professionnels de santé. Mais, par nature, ce système n'est pas exhaustif. Par ailleurs, l'INVS expérimente un nouveau système de recueil de ces événements indésirables graves. Je pense que malgré ces imperfections, nous disposons de suffisamment d'éléments pour élaborer une politique de gestion du risque.
Entretien avec C.C.
*Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine.