| Les traitements anti-vih pourraient-ils être prescrits seulement deux à trois jours par semaine ? Alors que la régularité des prises –à heures fixes sept jours sur sept- est présentée comme un facteur essentiel pour préserver l'efficacité des combinaisons d'antirétroviraux, le Dr Jacques Leibowitch (Hôpital Raymond Poincaré, Garches) mène lui une exploration pilote avec des prises « intermittentes ». Son but : démontrer que l'indétectabilité de la charge virale, objectif majeur des trithérapies, peut être maintenue avec des protocoles allégés. La dose quotidienne d'antiviraux ne change pas, c'est le nombre de prises hebdomadaires qui diminue . «Nous avons commencé il y a trois ans en traitant 6 jours par semaine, puis progressivement nous sommes passés à 5, 4, puis 3. A trois jours par semaine et avec un à deux ans de recul, il n'y a pas eu d'échec virologique », explique le médecin qui continue à baisser le nombre de prises hebdomadaires, deux actuellement. « J'explore les bas-fonds antiviraux », traduit-il, en insistant sur les contrôles virologiques extrêmement rapprochés (tous les quinze jours) chez les volontaires.
Qui sont-ils ? Des patients consentants et motivés, dont le virus était indétectable depuis au moins six mois, indique le Dr Leibowitch. Mais impossible d'obtenir des données plus précises sur les effectifs, s'agissant d'une expérience pilote. « J'espère pouvoir faire une exploration systématique, avec un essai clinique officiel d'ici quelques mois », dit encore le médecin. Reste à savoir comment sera accueillie cette initiative du Dr Leibowitch. « Des prises intermittentes, pourquoi pas. Mais pour l'instant, aucune stratégie d'interruption du traitement, sur une semaine ou sur un mois, n'a démontré d'efficacité », note le Pr Gilles Pialoux, chef du service de maladies infectieuses à l'hôpital Tenon (Paris). De fait, dans le dernier rapport sur la prise en charge des personnes infectées par le VIH (rapport Delfraissy 2006), les traitements intermittents sont classés comme « stratégies non recommandées ». Les protocoles auxquels il est fait référence sont assez bien différents de la stratégie explorée dans le service du Dr Leibowitch. Il s'agit soit d'interruptions pour des durées variables en fonction du niveau de lymphocytes CD4, soit d'interruptions à durée prédéterminée, par exemple deux mois tous les quatre mois. Quelles que soient les modalités, les objectifs de ces thérapies intermittentes sont triples, précise le rapport : diminuer la durée cumulée d'exposition aux antiviraux, la survenue des effets indésirables et toxiques du traitement et le coût de ces thérapies. Les résultats ne sont cependant pas au rendez-vous.
Concernant les traitements intermittents guidés par le taux de CD4, « deux essais cliniques randomisés ayant inclus un nombre important de patients (…) ont récemment montré une fréquence plus élevée d'infections opportunistes et de décès dans le bras « traitement intermittent » que dans le bras « traitement continu », observent les auteurs du rapport. Par ailleurs dans un autre essai de traitement intermittent guidé par les CD4, SMART, la fréquence des complications cardio-vasculaires et métaboliques n'a pas été plus faible chez les patients traités par intermittence que chez les autres. Quant aux autres tentatives de traitement avec interruption « à périodes prédéterminées », « elles n'ont jusque là pas montré de bénéfice immunologique ou virologique par rapport au traitement virologique ». Sandrine Cabut Questions au Dr Jacques Leibowitch, hôpital de Garches
L'étau se desserre Dans le milieu du sida, cet immunologiste est considéré comme un franc tireur, qui travaille en solitaire. Jacques Leibowitch, lui, estime qu'il a raison bien avant les autres, comme sur le thème de la virémie indétectable, qu'il présente comme une exigence thérapeutique depuis dix ans alors que le consensus sur la question est très récent. Ses méthodes et le personnage en agacent beaucoup, mais ses intuitions sont aussi reconnues. L'avenir lui donnera-t-il raison sur la possibilité d'alléger les trithérapies ? En matière de sida, de grands bouleversements semblent en tout cas en préparation.
L'idée que les trithérapies, en réduisant le risque d'infection, pourraient être un moyen de prévention est de plus en plus prégnante dans les discussions de santé publique. Le Conseil National du Sida devrait rendre un avis à ce sujet avant l'été.
Les Suisses vont encore plus loin. Récemment, les autorités sanitaires helvètes ont carrément reconnu que les patients dont la virémie est indétectable depuis plusieurs mois ne sont plus contagieux. En clair, le port du préservatif ne s'impose donc plus à eux pour protéger leurs partenaires. Si la situation n'est pas aussi tranchée en France, ces nouvelles données sont largement présentes à l'esprit des praticiens qui aident les couples sérodifférents à concevoir.
SC
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