Une douleur persistante dans la poitrine, oppressive, irradiant dans le bras gauche… « Un infarctus du myocarde, cela peut arriver n’importe où, même sur des pistes de ski, témoigne le Dr Bernard Audéma, généraliste coordonateur du SAMU à Avoriaz. Cet hiver, j’ai réalisé une fibrinolyse dans un restaurant d’altitude ». En lien avec le médecin régulateur du centre 15, le Dr Audéma a effectué la thrombolyse selon un protocole très encadré. Il a été mis au point par le réseau Nord-Alpin des urgences en 2003. Formés et équipés, une trentaine de généralistes est capable de l’appliquer en Savoie, Haute-Savoie et Isère. « Nous avons des défibrillateurs semi-automatiques, décrit le Dr Audéma (cf. sonore). Les ampoules de fibrinolyse nous sont fournies par les pharmacies hospitalières. Notre organisation permet de gagner près d’une heure ». Un temps d’autant plus précieux en montagne où le Samu peut mettre plus de 45 minutes à arriver. « Tout gain de temps est un gain pour le cœur et la survie du patient », rappelle le Pr Laurent Degos, président de la Haute autorité de santé (HAS), qui promeut ce type d’initiative.
Engagée depuis 2007 dans un programme d’amélioration de la prise en charge de l’infarctus, la HAS a présenté tout récemment un état des lieux des pratiques. « La mortalité a été réduite de moitié depuis dix ans, rapporte le Dr Armelle Desplanques, chef de projet à la HAS. Mais les chiffres restent encore trop élévés : 13 % des patients pris en charge meurent lors de la première année, dont 7 % à la phase aiguë. » En France, 100 000 personnes sont atteintes d’infarctus du myocarde chaque année. Pour améliorer les soins et leur sécurité, la HAS a rassemblé les sociétés savantes de cardiologie, de médecine d’urgence et de médecine générale. « En ce qui concerne la mortalité aiguë, beaucoup de progrès ont été faits, estime le Pr Nicolas Danchin, cardiologue à l’hôpital européen Georges Pompidou et référent de l’enquête nationale Fast-MI. Nos efforts consistent à améliorer la survie à long terme. » Pour cela, une trentaine d’indicateurs cliniques ont été définis. Ils permettent de mieux identifier les failles de la prise en charge. Par exemple l’utilisation du centre 15… D’après les registres des établissements et les études épidémiologiques, l’entrée dans le parcours de soins se fait par la mauvaise porte.
Un problème aigu pour les personnes à risque
« Les patients sous-utilisent le centre 15, seul un quart des infarctus a été pris en charge après un appel au centre 15, confirme le Dr Patrick Goldstein, président de la société française de médecine d’urgence. Ce qui est dramatique, c’est que le centre 15 est mal utilisé par des personnes à risques, comme le patient âgé de 55-60 ans qui a une douleur aiguë vers 4 heures du matin. Il préfère attendre la journée pour appeler son cardiologue, alors que toutes les études prouvent qu’il s’agit d’un signe annonciateur de crise. C’est une énorme perte de temps, et pire, le patient peut faire un arrêt cardiaque à 6 heures du matin ». Le Pr Danchin confirme : « L’étude française sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus, Fast-MI, montre qu’une majorité de patients qui a déjà fait un infarctus, n’utilise pas le centre 15 lors d’une récidive ».
Problème de communication entre les cardiologues et les patients ? Face à ce constat, le Dr Jean-François Thébault, cardiologue libéral et président du Conseil national professionnel de cardiologie, annonce la création d’une fiche d’information synthétique que le cardiologue peut remettre à son patient coronarien. « Tous les signes avant-coureurs de récidive sont répertoriés, et on indique que le centre 15 est le meilleur recours possible ».
Atteindre 90 % de reperfusion
Passer par le 15, facilite la reperfusion. « En 10 ans, le taux de reperfusion s’est amélioré de 49 à 63 %, constate la HAS après analyse des registres, l’objectif est d’atteindre plus de 90 % de reperfusion ». Il existe deux méthodes : l’angioplastie et la fibrinolyse. L'angioplastie primaire est la technique la plus sûre et la plus efficace. Cependant, l’angioplastie n’est pas toujours possible dans les délais impartis. Dans certains cas, le transfert du patient en salle d’opération peut prendre plus de 90 minutes. Dans ces conditions, la fibrinolyse a l'avantage de la simplicité. Elle est réalisable en tous lieux du territoire. Son efficacité est optimale au cours des trois premières heures qui suivent le début des symptômes. Pour ces raisons, la HAS souhaite dupliquer ces initiatives de généralistes correspondants du SAMU comme en Savoie, Haute-Savoie et Isère. Certains réseaux de généralistes peuvent être amélioré comme dans la Meuse où les généralistes impliqués ne font pas de fibrinolyse. En Corse aussi, car il ne comprend que 4 généralistes.
Bétabloquants, antiagrégants plaquettaires, statines, inhibiteurs d’enzymes de reconversion, la HAS a aussi réalisé un état des lieux des prescriptions médicamenteuses à la sortie de l’hôpital. « Globalement, la prescription est en accord avec les recommandations les plus récentes, observe le Dr Desplanques. En 10 ans, la prescription de statines a bien progressé, elle était proposée à 10 % des patients, aujourd’hui à 80 % ». Ce qui pose question, c’est la prescription chez le sujet âgé. Les études montrent que 30 % de cette population ne bénéficierait pas de la totalité des médicaments recommandés. « La polypathologie peut expliquer ces statistiques », note le Dr Desplanques. Faut-il appliquer à la lettre les recommandations au risque de provoquer des interactions médicamenteuses ? Ou éliminer certains médicaments au risque de favoriser des récidives ? Le débat n’est pas tranché. « C’est toute la difficulté de la médecine générale, rappelle le Dr Yves Le Noc, généraliste et président de la société française de recherche en médecine générale, nous devons aborder le patient dans son contexte pour peser les risques, hiérarchiser les priorités ».
Mieux utiliser le 15, adapter les prescriptions, l’éducation thérapeutique est aussi un levier essentiel pour améliorer la survie. « Une éducation thérapeutique complète qui comprend à la fois une rééducation à l’effort physique mais aussi des conseils diététiques, des consultations de tabacologie, permet de réduire de 25 % les risques de récidive », souligne le Dr Dominique Janody, cardiologue, responsable d’un centre de réadaptation cardiaque dans le post infarctus à Reims et créateur d’une association d’information et d’éducation thérapeutique (UTOPIE) qui rassemblent les médecins traitants et les patients en Champagne-Ardennes. Cependant, ce type de consultations est insuffisant en France. Seulement 20 % des malades coronariens peuvent bénéficier de ce type de réadaptation.
M. G.
Traiter les bien-portants
Le médicament « trois en un », c’est ce que vient de présenter le Dr Salim Yusuf lors de la conférence annuelle de l’ACC. La « Polypill » contient de faibles doses de trois médicaments contre l'hypertension (12,5 milligrammes de thiazide, 50 mg d'atenolol et 5 mg de ramipril) ainsi que 20 mg de simvastatine, et 100 mg d'aspirine. Dans un essai clinique mené auprès de 2053 participants âgés de 45 à 80 ans présentant un seul facteur de risque, le Dr Yusuf a voulu évaluer la tolérance de ce traitement combiné et déterminer s’il agit ou non sur une diminution notable du risque cardiovasculaire. Résultat : « la Polypill a probablement le potentiel de réduire les maladies cardiaques de 60 % et les attaques cérébrales de 50 % », avancent les auteurs de l’étude. L’essai montre par ailleurs que le traitement combiné obtient quasiment les mêmes résultats, sur le taux de cholestérol et sur la tension artérielle, que chaque médicament pris individuellement. Côté effets secondaires, la « Polypill »fait aussi jeu égal avec les traitements traditionnels. Cependant, la démonstration d’un effet sur l’incidence des maladies et sur la mortalité reste à faire. Par ailleurs, cette pilule ne permet évidemment pas de proposer un traitement sur-mesure. Il n’empêche. Avec ce médicament « trois en un » et peu coûteux, le Dr Yusuf ouvre des horizons pour les pays en développement. Par ailleurs, il ébauche une nouvelle façon de faire de la médecine : traiter très largement les bien-portants pour éviter que le mode de vie occidental ne fasse plus de malades.
C.C.