Usurpation de la carte Vitale, fraudes aux indemnités journalières, mais aussi facturations fictives des professionnels de santé, ou abus des établissements de soins… La fraude détectée par le régime général de l’Assurance maladie (CNAMTS) s’élève 149 millions d’euros en 2012, selon les derniers chiffres publiés par le ministère de l’Economie. Soit 29 millions d’euros de plus par rapport à 2011.
Les plus gros montants concernent les établissements de soins, notamment pour des abus ou des erreurs de tarification à l’activité (T2A). Les contrôleurs de la CNAMTS ont envoyé 226 notifications d’indus pour un montant total de 25,6 millions d’euros. Prestations fictives, facturations frauduleuses multiples…
Les professionnels de santé commettent aussi des abus : le montant du préjudice est estimé à 17,3 millions d’euros en 2012 chez les infirmières, 12,7 millions chez les transporteurs, 7,4 millions chez les médecins, 3,3 millions pour les dentistes et 2,8 millions chez les pharmaciens.
Du côté des assurés sociaux, les fraudes détectées et stoppées en matière d’obtention des droits se montent à 3,8 millions d’euros, contre 3,7 millions en 2011. Parmi celles-ci, on dénombre 1088 fraudes portant sur la CMU ou l’Aide médicale d’Etat (AME) pour un préjudice financier de 1,4 millions d’euros. Elles reposent essentiellement sur des mensonges faits par les personnes sur leurs conditions de ressources ou leur situation familiale. Les indemnités journalières sont aussi examinées à la loupe. « Quasi exclusivement » commises par des assurés, les fraudes aux IJ représentent 7 millions d’euros de préjudice (contre 6,4 millions en 2011).
La Cnamts mène aussi des actions de contrôle sur les détournements de traitements substitutifs aux opiacés. A la fin de 2012 après le contrôle de 2000 assurés, 808 suspensions de traitement par buprénorphine à haut dosage ou par méthadone ont été suspendus.
La vigilance est aussi de mise du côté des opérations de chirurgie plastique. Grâce au principe d’accord préalable, la Cnamts a refusé une demande de remboursement sur cinq en 2012, autrement dit elle a requalifié 20 % des opérations de chirurgie réparatrice en chirurgie esthétique (non remboursée). Ainsi, elle estime avoir économisé 12,4 millions d’euros.