- Une patiente du CHRU Bretonneau à Tours, atteinte du cancer du sein, a reçu son traitement de radiothérapie sur le mauvais sein.
- L'erreur de latéralité (inversion droite-gauche) a été découverte à la 25e séance.
- L'établissement avait déjà été confronté à ce type d'erreur.
Voici une erreur médicale particulièrement inquiétante révélée par France 3 Centre Val de Loire, le 10 novembre 2023. Le service d'oncologie et de radiothérapie du CHRU Bretonneau à Tours a réalisé la radiothérapie d’une patiente atteinte d’une tumeur maligne sur le sein gauche au lieu du droit.
Radiothérapie : le mauvais sein a été traité
L’erreur médicale, dont a été victime la patiente d’un cancer du sein, avait été relevée par l'Agence de sûreté nucléaire (ASN) en juillet dernier. Dans son avis d’incident, l’organisme précise que "l’erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation de traitement". C’est-à-dire qu’elle a eu lieu avant le début du protocole qui reposait sur une séance de rayonnements ionisants quotidienne pendant 28 jours.
Toutefois, "les différentes étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n'ont pas permis d'identifier cette erreur qui n'a été détectée qu'à l'issue de la 25e séance", déplore l'ASN.
Cet incident a été classé au niveau 2 (sur 7) sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, compte tenu du surdosage de rayonnement reçu dans la région traitée à tort et des effets secondaires potentiels pour la patiente. Outre le délai de soin pour la tumeur maligne existante, l’un des risques encourus par la malade est un cancer radio induit. Cette dernière a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles. “Un nouveau plan de traitement a été proposé pour traiter le sein qui aurait dû l’être”, précise l’ASN.
Cancer du sein : une erreur similaire a déjà eu lieu dans l’établissement
Une enquête est menée sur cet incident. Elle doit aider à comprendre "pourquoi les vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur" et à déterminer les mesures à prendre pour l’éviter. Elle semble d’autant plus nécessaire que ce n’est pas la première fois que l'hôpital fait face à un tel événement.
"Déjà confronté à ce type d’erreur de latéralité, l’établissement avait entamé des réflexions sur le processus permettant de garantir l’exactitude de l’information retranscrite sur support numérique et avait engagé des actions", précise l’ASN dans son communiqué.
