Il aura fallu huit séances pour que les médecins réalisent leur erreur : au centre de cancérologie du grand Montpellier, une femme atteinte d’un cancer du sein a réalisé huit séances de radiothérapie sur le mauvais sein. "Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible, constate l’Autorité de sureté nucléaire dans un communiqué. Les étapes ultérieures, incluant différentes validations lors de la préparation du traitement puis sa réalisation, n’ont pas permis d’identifier cette erreur. Huit séances de traitement sur les vingt-cinq prévues ont été ainsi réalisées du mauvais côté."
Radiothérapie : quelles sont les conséquences de cette erreur médicale ?
Des effets secondaires ont commencé à apparaître sur ce sein, ce qui a permis de repérer l’erreur lors d’une consultation médicale de suivi hebdomadaire. "La patiente a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles", précise l’ASN. L’incident a été classé au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, qui a pour objectif "d’informer le public sur les événements de radioprotection affectant des patients dans le cadre d’une procédure de radiothérapie externe et de curiethérapie". Cette catégorie inclut les effets aigus ou effets tardifs modérés "tels qu’une sténose radique modérée, altération tissulaire peu gênante (fibrose cutanée), ou une altération minime ou nulle de la qualité de vie", explique l’ASN. En parallèle, la patiente a reçu une nouvelle proposition de plan de traitement afin de traiter le sein qui aurait dû l’être.
Erreur lors d’une radiothérapie : un cas similaire en Bourgogne
Ce cas n’est pas isolé. Fin mars, l’ASN a été informée d’une erreur similaire à l’Institut de cancérologie de Bourgogne. "Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, aboutissant au contourage du sein droit au lieu du sein gauche, ce qui a conduit à réaliser la totalité du plan de traitement du mauvais côté, soit 20 séances", indique un communiqué. L’autorité a demandé aux deux établissements "d’analyser les causes profondes" de ces événements pour "comprendre pourquoi les barrières de sécurité mises en place lors des différentes étapes n’ont pas permis de détecter l’erreur".
Face au constat d’une "recrudescence de ce type d’erreurs", elle appelle les professionnels de la radiothérapie à "évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité". En 2010 et 2013, 13 incidents similaires avaient été recensés par l’ASN.