- Un patient traité par radiothérapie pour la récidive d’un cancer a subi de graves lésions à cause d’une surdose de rayons, entraînant la nécessité d’une prise en charge chirurgicale.
- Selon l’ASN, les médecins n'auraient pas pris en compte les séances antérieures de cet homme.
- Une analyse du dossier est en cours pour identifier “les barrières de défense qui n’ont pas fonctionné et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque de survenue d’un événement similaire”.
Un patient traité pour une récidive de cancer a connu un épisode tragique lors de son traitement de radiothérapie externe. Selon l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui a publié un communiqué ce 15 juillet 2024, les médecins en charge n'auraient pas pris en compte les séances antérieures de radiothérapie, entraînant un surdosage important.
En quoi consiste la radiothérapie ?
“La radiothérapie externe est une technique de traitement qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses, détaille l’ASN. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours.”
Surdose de rayons : des conséquences graves
L'accident s'est déroulé durant l'été 2023 au centre d'oncologie-radiothérapie Oncorad Garonne de Toulouse, lors d'un traitement composé de 38 séances de 2 grays de radiothérapie externe. C'est plusieurs mois après la fin du traitement que les lésions ont été détectées, nécessitant une prise en charge immédiate et chirurgicale pour le patient.
Une vigilance renforcée lors des traitements par radiothérapie
Cet incident a été catégorisé au niveau 4 sur 7 de l'échelle ASN-SFRO, c’est-à-dire un “événement grave mettant la vie en danger, complication ou séquelle invalidante”. Le niveau 5 correspond au décès du patient.
D’après l’ASN, cela met en lumière la gravité de la situation et la nécessité d'une analyse approfondie des causes pour éviter de futurs événements dramatiques de ce type. Il est essentiel que les professionnels de santé prennent en compte tous les éléments du dossier médical d'un patient avec des mesures de contrôle strictes.
“À la suite de cet événement, le centre de radiothérapie a engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de l’accident par le comité de retour d’expérience pluridisciplinaire, qui identifiera les barrières de défense qui n’ont pas fonctionné et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque de survenue d’un événement similaire”, indique le communiqué.
