Rembourser un traitement uniquement s'il est bien suivi, l'idée était novatrice. Le Conseil d’Etat a décidé vendredi de suspendre en référé l’exécution de l’arrêté du 22 octobre 2013 qui conditionnait le remboursement par la Sécurité sociale d’un traitement contre l’apnée du sommeil à sa bonne utilisation. L’institution a expliqué avoir “un doute sérieux” sur la compétence du gouvernement à mettre en place un tel mécanisme.
Ainsi, depuis octobre 2013, toutes les personnes disposant d’un appareil de pression positive continue (PPC) - prescrit en cas d’apnée du sommeil - ne sont remboursées que si elles l’utilisent au moins trois heures par nuit durant au moins 20 jours par mois. Pour s’assurer qu’ils utilisent bien cet équipement qui coûte très cher, les patients ont été placés sous “télé-observance”: les appareils de PPC sont équipés d’un mouchard qui enregistre le nombre d’heures pendant lequel il est utilisé. L’arrêté suspendu prévoyait qu’en-dessous de trois heures d’utilisation par nuit pendant deux mois, le taux de prise en charge par la sécurité sociale chute de moitié. Au bout de quatre mois de mauvaise observance, le patient n’était plus remboursé et aucune nouvelle prise en charge n’était acceptée pendant six mois. Cette "télé-observance" systématique doublée d'un remboursement conditionnel devait concerner l'ensemble des patients d'ici à 2016, soit plus de 600.000 personnes.
Une dépense non justifiée de près de 80 millions d’euros par an
Le ministère de la Santé et l'Assurance maladie avaient fait valoir que la sous-utilisation de la PPC était préjudiciable non seulement à la santé des patients, mais aussi aux finances publiques avec une dépense "non justifiée" estimée à près de 80 millions d'euros par an.
L’arrêté avait fait grincer les dents des médecins. “Inciter les malades à être observants ne nous paraît pas choquant, mais cette mesure économique ne se fonde pas sur des arguments médicaux”, expliquait à pourquoidocteur.fr le 31 janvier le Dr Sylvie Royant-Parola, psychiatre, spécialiste du sommeil, et présidente du réseau Morphée. “Aucune étude scientifique ne permet de fixer si 3 heures d’observance est effectivement le seuil à partir duquel le traitement est efficace.”
En plus du référé, le Conseil d’État devra trancher sur le fond. Les remboursements de PPC ont dépassé les 400 millions d'euros en 2012, en hausse de 11% par rapport à 2011.