Représentant à elle seule 10 % de l’offre hospitalière publique française, l’AP-HP – 37 établissements et 91 500 employés – est scrutée à la loupe par les agences de notation. Sur les marchés financiers, la note de l’AP-HP est indexée sur celle de l’Etat Français. D’où les récentes dégradations de l’institution : AAA en 2011, AA+ en 2012 puis AA en 2013 où la dette a été réduite de 89 millions d'euros en 2013 pour atteindre les 2,26 milliards d'euros.
La stratégie d’emprunt de l’AP-HP est qualifiée d’« active et prudente », et l’accès au marché obligataire, d’« excellent ». Dans son analyse, l’agence Standard & Poor's anticipe « une quasi-stabilité de l'endettement » en 2017 ( à environ 31 % des recettes de l’AP-HP). Au regard de la position de l’Assistance publique dans le paysage sanitaire français, l’agence américaine est plutôt confiante pour l’avenir, estimant « que l'Etat apporterait à l'AP-HP de façon quasi-certaine un soutien financier extraordinaire, rapide et suffisant, en cas de graves difficultés financières ».
L’agence relève, par ailleurs, que le contrôle de l’État et de l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France sur l’AP-HP s’est renforcé ces dernières années, l’État disposant notamment d’un droit de veto sur les principales décisions financières du premier CHU de France. Standard&Poor s’avère, en revanche, beaucoup plus réservée sur les marges de manœuvre budgétaires de l’institution.
Dependance à la T2A
Une part importante des recettes de l'AP-HP - 38% en 2013 - provient en effet de crédits liés à la tarification à l'activité (« T2A »). Problème : la croissance annuelle de l'activité médicale de l'AP-HP s’est avérée limitée ces dernières années (de à 1 à 2 % entre 2010 et 2012) et devrait perdurer ainsi entre 2014 et 2016 (à 1,7 % environ).
Elle s’explique surtout par « l'effet de réouvertures d'établissements après travaux », poursuit l’agence qui pointe le peu de « flexibilité budgétaire » de l’AP-HP. L’Assistance ne dispose pas de leviers forts sur ses recettes, les tarifs et dotations étant fixés (et limités) par l’Etat dans une perspective de rigueur budgétaire. Autre point d’inquiètude : le niveau de charge salariale, qui représente 62% des dépenses de fonctionnement du groupe en 2013, et qui n’a cessé de croître sous l’effet de la mise en place des 35 heures. Dans son plan stratégique couvrant la période 2014-2019, l'AP-HP table sur un important volet d’économies évalué à 720 millions d'euros.
