Prescrire un électro-cardiogramme, un bilan de coagulation ou une radio des poumons avant une intervention chirurgicale est toujours rassurant pour le médecin comme pour le malade. L'objectif est de découvrir une pathologie ou une anomalie qu'il n'aurait pas repérée au cours de l'examen médical, et d'éviter une mauvaise surprise au bloc opératoire. Cependant, depuis plusieurs années, les études scientfiques montrent que ces bilans ne sont pas toujours pertinents.
Ainsi, la Société française d’anesthésie-réanimatiuon (SFAR) a fait récemment une réactualisation des connaissances. Avec une trentaine d’experts et l’aval d’une quinzaine de Sociétés savantes, elle a expertisé toute la littérature médicale publiée entre 2001 et 2011. Conclusion de l’analyse : les médecins doivent sortir de leurs automatismes...
« Ces bilans ne se justifient que dans certains cas particuliers, liés à l'âge du patient, ses antécédents ou tout facteur de risque apparu au cours de l'interrogatoire médical... », explique le Pr Serge Molliex, anesthésiste réanimateur au CHU de Saint-Etienne et coordonnateur de l’expertise. « Or trop souvent, ils sont pratiqués en routine, et dans ce cas, ils ne servent à rien ». L’expert de la SFAR prend un exemple très symbolique : le bilan de coagulation, ou bilan d’hémostase qui permet de s’assurer que le patient n’a pas de risque de faire une hémorragie au cours de l’opération . « Faire un bilan d’hémostase alors que l’interrogatoire avec le malade est strictement négatif et que l’examen clinique est parfaitement normal n’apporte pas grand chose en terme de dépistage de maladies silencieuses, ni pour prédire un risque hémorragique pendant l’opération, affirme Serge Molliex. Et c’est clairement là que nous avons le plus de mal pour réduire les prescriptions car le bilan d’hémostase est chargé de signfications pour l’anesthésiste et le chirurgien».
Pr Serge Molliex, anesthésiste réanimateur au CHU de St Etienne et coordonnateur des recommandations : «Le risque d’hémorragie, d’hématome est toujours une hantise et la peur du médico-légal vient se sur-ajouter là-dessus.»
De même, le bilan de coagulation est inutile avant une péridurale si aucun facteur de risque n'a été décelé. Or cette recherche est encore pratiquée de manière systématique dans bon nombre d'hôpitaux.
«Même chez la personne âgée, si elle est stable cliniquement, on peut se passer de contrôle pour des chirurgies mineures, comme la cataracte», souligne Serge Molliex. « La littérature médicale nous montre avec des niveaux de preuve très satisfaisants que quand on fait des études randomisées entre une population qui reçoit systématiquement un bilan complémentaire, électro-cardiogramme, hémogramme, radio pulmonaire, bilan biologique et une population qui reçoit des examens que si l’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers une prescription, il n’y a aucune différence en terme de complications pendant et après l’opération, et en terme de risque de décès péri-opératoire.
Pr Serge Molliex : « Et cela est valable y compris chez des personnes, qui chez nous sont classés ASA 3 et 4, c’est-à-dire qui ont des antécédents médicaux relativement lourds. »
De nombreuses petites opérations chirurgicales sont concernées par les nouvelles recommandations publiées par la SFAR. Une arthroscopie du genou chez un jeune amateur de sport, victime d'un problème ligamentaire par exemple, ne peut ainsi justifier la prescription d'un ECG ou d'une radiographie des poumons, si l'interrogatoire médical ne montre aucun signal d'appel. Pourtant selon les experts, ces examens continuent pourtant à être prescrits en routine par de nombreuses équipes. « Cela varie en fonction des établissements, des équipes, mais d’une manière générale, on peut dire que trop d’examens complémentaires sont inutilement prescrits en France », assure Serge Molliex.
Validées par quinze sociétés savantes, ces recommandations doivent être relayées non seulement auprès des équipes médicales mais aussi auprès du grand public, avec l'espoir de convaincre les patients que le bilan préopératoire ne s'impose pas. « L’acte opératoire dans l’esprit des patients nécessite une prescription, et donc pour eux l’absence de prescription est une carence. Dans ma consultation, depuis que l’on applique ces recommandations, certaines personnes s’étonnent, voire plus… de ne pas avoir de prescriptions, témoigne le Pr Molliex. C’est pour cela que nous devons faire un travail d’explication auprès d’eux ».
Si l'objectif est de «tirer la pratique médicale vers le haut», une réduction du nombre de tests constitue aussi une source d'économies pour les établissements de santé. Un point stratégique à l'heure d'une crise financière...
La réflexion est dans l’air du temps depuis deux ans. La Fédération hospitalière de France (FHF) a ouvert le dossier de « la pertinence des actes » pour reprendre les termes du doyen René Mornex, auteur d'un rapport en 2010. La Haute Autorité de Santé a été saisie. Des groupes de travail ont planché par exemple sur de nouvelles indications pour programmer une césarienne. Dans le courant de l’année, la HAS devrait publier d’autres recommandations sur d’autres d’actes comme la chirurgie du canal carpien, et les appendicectomies... Mais il faudrait des dizaines d’années pour couvrir le champ des actes qui soulèvent des interrogations.
La FHF a réitéré récemment devant la nouvelle ministre en charge de la Santé, Mariol Touraine, « d’appuyer et d’accompagner cette démarche en l’amplifiant, de façon à garantir le juste soin sur tout le territoire français ».
