Les prescriptions d’opioïdes dans les douleurs chroniques sont parfois inutiles. Dans une tribune parue dans Neurology, l’Académie Américaine de Neurologie prend position contre le recours trop systématique à ces médicaments, dont les effets secondaires sont pourtant lourds. Son auteur, Gary Franklin, de l’université de l’Etat de Washington (Etats-Unis), qualifie le système de « trop permissif. »
Une efficacité « modeste »
En matière de recours aux médicaments opiacés, la réglementation est très souple aux Etats-Unis comme en France. Les recommandations sur leur usage, elles, restent vagues. C’est sans surprise que le Dr Franklin note une hausse graduelle des doses quotidiennes de morphine, qui accroissent le risque de dépendance et d’effets secondaires. Ainsi, en 2010, 16 651 empoisonnements accidentels par opioïdes ont été signalés.
Les dérivés de la morphine sont largement utilisés dans le traitement des douleurs chroniques. Pourtant, la littérature scientifique est loin d’être unanime sur le sujet. Ces médicaments ne sont pas recommandés dans les maux de tête liés à la tension, les migraines - sauf en dernier recours. Dans les faits, leur efficacité globale est « modeste » et leur effet sur la fonction « faible », souligne le Dr Franklin au nom de l’Académie Américaine de Neurologie. « Bien qu’il existe des preuves en faveur d’un apaisement de la douleur sur le court terme, il n’y a aucune preuve solide du maintien de ce soulagement sur de longues périodes », écrit-il.
Un « contrat » patient-médecin
En plus d’être assez peu efficaces, les opioïdes s’accompagnent aussi de nombreux effets secondaires immédiats (nausées, vomissements, constipation, somnolence, malaise) ou à long terme (infertilité, immunosuppression, chute et fractures chez les personnes âgées, overdoses mortelles ou non mortelles), poursuit le Dr Gary Franklin. « Les risques d’un recours chronique aux opioïdes dans certaines maladies chroniques, comme les maux de tête, la fibromyalgie ou la lombalgie chronique, excèdent les bénéfices », conclut l’Académie Américaine de Neurologie. En revanche, en traitement de maladies plus lourdes (polyarthrite rhumatoïde destructrice, drépanocytose, collagénose sévère, douleurs neuropathiques sévères), un tel usage devrait être soumis à des recommandations spécifiques.
Les médecins généralistes sont en première ligne dans la lutte contre les prescriptions inutiles de médicaments dérivés de la morphine. L’AAN leur recommande donc d’être attentifs à de nombreux facteurs, notamment le passé médical du patient, et de ne pas dépasser une dose quotidienne de 80 à 120 mg par dose en équivalent morphinique (MED). « Si le dosage dépasse 80 à 120 mg par dose MED, une consultation avec un spécialiste de la douleur est recommandée, particulièrement si la douleur et la fonction ne se sont pas améliorées », écrit le Dr Franklin.
Dès qu’une prescription d’opioïdes est envisagée, un « contrat » patient/médecin devrait être signé par les deux intervenants, suggère l’auteur de cette tribune. Le malade s’y engage à consommer les médicaments selon le « contrat » établi. Et s’il sort des clous en multipliant les prescripteurs ou en obtenant des opioïdes aux urgences, le médecin serait autorisé à interrompre les soins.