« Une dosette peut en cacher une autre ! » Ces petits contenants en plastique souple transparent font l’objet d’une mise en garde de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). En 2013, 2 248 effets indésirables liés à une erreur médicamenteuse ont été signalées. Elles concernaient principalement les enfants. Rien d’étonnant à cela : hormis l’étiquetage, rien ne permet de distinguer une unidose de sérum physiologique d’une unidose d’eau oxygénée.
Des précautions d’usage précises
« Parmi les signalements d’erreur, plus de la moitié ont entraîné la survenue d’effets indésirables, dont 1/5ème d’effets indésirables considérés comme graves », souligne l’ANSM dans un point d’information. Ces signalements sont en pleine explosion depuis 2005, ce qui a poussé l’agence sanitaire à rappeler les règles de précaution. Les mentions inscrites sur les étiquettes des unidoses doivent être systématiquement vérifiées, et celles-ci doivent être conservées dans leur boîte d’origine et hors de portée des enfants. Cela évite, d’une part, la confusion entre les différentes spécialités, d’autre part que les enfants ingèrent ces produits.
L’ANSM recommande également de ne pas ranger au même endroit les dosettes destinées au lavage du nez ou des yeux et celles désinfectantes. Enfin, après chaque utilisation, les unidoses doivent être éliminées, même si elles sont encore à moitié remplies.
Source : ANSM
Différencier les emballages : une piste à l’étude
Les parents sont les premiers destinataires de ce point d’information. En effet, la plupart des erreurs médicamenteuses ont lieu à domicile, sur des patients pédiatriques (nourrissons et enfants). La confusion des dosettes n’est pas sans conséquence : si le sérum physiologique ne présente pas grand risque pour la santé s’il est ingéré, ce n’est pas le cas de médicaments comme l’eau oxygénée, les collyres ophtalmiques, le savon ou encore la chlorhexidine (biocide). Or, ce sont les principales substances concernées par les signalements à l’ANSM.
Source : ANSM
Outre l’avertissement destiné aux enfants, l’ANSM annonce des réflexions sur une meilleure distinction des différentes spécialités dans une démarche de réduction des risques. Elles consisteraient en des modifications de l’étiquetage, de la forme du conditionnement (opacité, couleur), et même la possibilité de colorer certaines solutions.