Barack Obama aurait été élu en grande partie grâce à son programme sur la santé. C'est l'hypothèse que formule Matthew Davis, professeur de pédiatrie générale et professeur associé de politique publique. En tout cas, selon un sondage réalisé par l'université du Michigan et publié en octobre dernier, 61 % des électeurs démocrates confiaient que les questions de santé détermineraient leur vote.
D'autres experts de la vie politique américaine clament déjà que si Barack Obama ne tient pas ses promesses sur l'amélioration du système de santé, il n'a aucune chance d'être réélu. Il faut dire que l'attente du peuple américain est forte. Au palmarès de leurs préoccupations, la santé arrive en troisième position derrière la crise économique et la guerre en Irak. Rien d'étonnant à cela quand on sait qu'en 2004, 54 % des faillites personnelles étaient dues à des factures médicales !
Alors, quelles sont les failles de ce système de santé que 90 %* des citoyens Américains veulent voir réformer en profondeur ? Elles sont de trois ordres. Tout d'abord, pas moins de 16 % d'Américains ne bénéficient d'aucune couverture maladie. Et 25 % sont mal assurés. Deuxième défaut majeur : son coût. En 2006, les Etats-Unis consacraient 15,3 % de leur PIB à la santé contre 8,9 % en moyenne dans les pays de l'OCDE. Troisième et dernière faiblesse : la faible qualité des soins. La plus puissante nation au monde se situe au 27e rang mondial pour la mortalité infantile et au 23e pour l'espérance de vie à la naissance. Résultat : les Etats-Unis occupent la 37e position au classement des systèmes de santé les plus performants établi par l'OMS. Barack Obama, le 44e président des Etats-Unis va donc devoir se battre sur quatre fronts en même temps.
Favoriser l'accès aux soins du plus grand nombre
« Mes patients ne réclament plus leurs médicaments habituels mais les moins chers. Et maintenant, ils n'arrivent plus dans mon cabinet au premier éternuement. Ils attendent d'avoir une pneumonie ». Ce témoignage du Dr Albert Lévy, généraliste à New York, illustre bien que la piètre qualité de la couverture sociale retarde l'accès aux soins. Pour y remédier, Barack Obama a un credo : rendre cette couverture « abordable et accessible ». « Il ne s'agit pas d'imposer un modèle unique à la française parce que la santé est un bien privé et que tout est régulé par la concurrence », rappelle le Dr Michel Naiditch, chercheur associé à l'Irdes (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé).
Le nouveau président souhaite malgré tout que l'Etat soit garant de l'accès aux soins, et pas seulement pour les plus pauvres ou pour les plus de 65 ans comme c'est le cas actuellement. Concrètement, il veut donc créer le National Health Insurance Exchange (NHIE), qui serait une sorte de grande bourse de souscription à l'assurance- maladie regroupant des offres du privé et du public. L'offre publique reposerait sur un panier de soins minimal qui reste à définir. Quant aux compagnies d'assurance, elles seraient contraintes de couvrir les risques de tous les Américains « sans lien avec leur état de santé ou leur historique » et d'offrir une offre au moins équivalente à celle du public. Les petites entreprises seraient incitées à proposer une couverture à leurs employés via des crédits d'impôts.
Quant aux grandes firmes qui ne joueraient pas le jeu, elles seraient contraintes de reverser un pourcentage de leur masse salariale pour financer le programme de couverture public. Pour les enfants, Barack Obama se rapproche d'un système à la française puisqu'il veut rendre la couverture obligatoire et que les jeunes adultes puissent bénéficier de l'assurance de leurs parents jusqu'à 25 ans.
*Sondage paru en mai 2008 dans le New England Journal of Medecine
Financer le système en luttant contre le gaspillage
La chasse "au gaspi" est ouverte. Pour financer son programme santé, Barack Obama a décidé avant tout de le rendre plus efficace. Selon ses estimations, 50 à 100 milliards de dollars partent en fumée à cause de gaspillages et d'une mauvaise qualité des soins. Certes, la suppression du bouclier fiscal pour les contribuables américains dont les revenus annuels dépassent les 250 000 dollars va constituer une ressource.
Mais, comme il ne veut pas augmenter les impôts, Barack Obama compte avant tout faire des économies. Et là, ses recettes ressemblent fort à celles mises en place en France. Il veut informatiser le système de santé avec la création d'un dossier médical électronique.
En France, le projet de DMP est encore loin d'avoir généré des économies. Le nouveau président veut aussi développer la prescription des génériques et rendre obligatoires les programmes de « disease management » pour les malades chroniques. Par ailleurs, l'ex-sénateur de l'Illinois a la ferme intention d'autoriser la réimportation de médicaments à partir d'autres pays développés. Et ce pour la bonne et simple raison qu'en l'absence de toute régulation, les prix des médicaments sont 67 % plus chers aux Etats-Unis qu'en Europe ou au Canada.
Tous les acteurs du système – médecins, industrie et assureurs – seront donc mis à contribution. Reste à savoir si ce régime minceur suffira. Plusieurs politologues interrogés par le Lancet prévoient déjà que le plan de sauvetage des banques va obliger Obama à « réviser son projet à la baisse ».
Soulager les médecins de la pression judiciaire
Observer à la loupe les différents contrats proposés par les organismes d'assurance est le sport national des médecins libéraux américains. « J'ai signé une douzaine de contrats, témoigne le Dr Colette Gordon, médecin généraliste à Chicago. C'est un système compliqué. Pour une consultation basique, le tarif peut varier entre 35 et 55 dollars. A l'intérieur d'un même organisme, comme la Blue Cross Blue Shield, il existe 5 ou 6 plans différents, soit autant de variantes de remboursement. » Sans oublier que les sommes avancées par les patients varient en fonction des contrats. « Heureusement le « co pay » est écrit noir sur blanc sur leur carte d'assurance, soupire le Dr Gordon, qui partage avec un collègue les frais d'une secrétaire dédiée à ces questions administratives.
Outre- Atlantique, les médecins de ville sont moins d'un tiers à exercer seuls. « L'image du médecin avec sa sacoche noire qui se déplace pour aller voir les grands-mères n'existe plus », souligne Denise Silber, américaine, spécialiste des questions de santé et présidente d'une société de conseil en France (Basil Stratégies). Ils ont tendance à se rassembler en cabinet de groupe pour partager leurs frais fixes et proposer plus de services aux patients. « Entre 20 et 50 praticiens, c'est quasiment une mini clinique », explique Denise Silber.
La crainte des procès les poussent aussi à travailler à plusieurs. « Cela permet d'avoir des témoins, et de pouvoir faire les examens complémentaires sur place », constate Denise Silber. « Nous pratiquons une médecine défensive, regrette le Dr Gordon. Si je reçois un patient qui a une migraine, je lui prescris systématiquement un scanner pour me couvrir. » La crainte des procès pousse les assureurs à augmenter les primes. « La mienne coûte 35 000 dollars par an », témoigne le Dr Colette Gordon. Elles peuvent s'élever à plus de 100 000 dollars en fonction des spécialités. Pour limiter cette hausse des primes d'assurance qui pèse sur les médecins, Barack Obama a souhaité encourager la déclaration des erreurs médicales tout en protégeant les médecins des recours en responsabilité professionnelle, une sorte d'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) à l'américaine…
« Aux Etats-Unis, les revenus des médecins sont 4 à 5 fois plus élevés que ceux des Français », évalue Dr Michel Naiditch. En moyenne, toutes spécialités confondues, les revenus annuels nets avant impôt s'élèvent à 221 500 dollars. « Pour certains spécialistes, notamment en chirurgie plastique ou orthopédique, ils dépassent largement le million, » constate Denise Silber. Cela explique pourquoi la fin du bouclier fiscal, promise par Barack Obama pour financer le programme santé, n'a pas réjoui la
majorité des médecins.
Développer une culture des bonnes pratiques
Le gros point noir du système américain, c'est la qualité des soins. Bénéficiant des dernières technologies, comme celle de l'imagerie de pointe (26, 6 unités d'IRM par million d'Américains contre 3, 2 unités en France), le système reste pourtant « inefficient », selon l'Institute of medecine. Le taux de mortalité infantile est de 5 pour 1000 en 2006, et chez les Noirs américains, il atteint 9 pour 1000. « Nous sommes soumis à une obligation de formation continue », décrit le Dr Albert Lévy, médecin généraliste à New York.
Comme les 700 000 médecins en activité en 2008 aux Etats-Unis, il doit renouveler sa licence en justifiant de séances de formation, de lecture de publications, de formation par Internet. Ce système de crédits a inspiré la réforme française de la FMC. L'industrie pharmaceutique peut subventionner le travail des organismes de formation, mais ils sont supposés ne pas intervenir dans le contenu. « Cependant, la Josiah Macy Foundation, spécialisée dans la santé, a mis récemment en cause, dans un rapport, les conflits d'intérêts financiers entre l'industrie pharmaceutique et la formation médicale continue, ainsi que les méthodes pédagogiques », précise Denise Silber.
Une étude américaine a montré que les référentiels de bonnes pratiques sont pratiqués en ville dans seulement 55 % des cas. Selon Denise Silber, « l'exercice du médecin américain ne fait pas l'objet d'une évaluation permanente, à l'exception du système de soins des anciens combattants (VHA), où tous les dossiers sont informatisés et où l'audit randomisé est pratiqué.»
Barack Obama a proposé la création d'un « institut des bonnes pratiques » (Best Practices Institute) qui serait chargé d'éclairer les choix des assurances et des patients. Une manière de contraindre indirectement les médecins à respecter des standards qui ne devrait pas non plus faire plaisir aux médecins américains.
