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Radiothérapie

Cancer du sein : 22 séances de rayons effectuées du mauvais côté

Par Julie Levallois

Un centre a réalisé 22 séances de radiothérapie sur une femme atteinte de cancer du sein... du mauvais côté. Un accident rare. 

GUSTAFSSON/LEHTIKUVA OY/SIPA

C'est ce qu'on appelle une  boulette - ou plutôt, vingt-deux. Un centre de radiothérapie a dispensé par erreur 22 séances de rayons sur une patiente atteinte d'un cancer du sein... avant de réaliser qu'elle était traitée du mauvais côté. 

L'affaire se déroule au centre hospitalier intercommunal de Créteil (CHIC) et a été rendue publique par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui a publié un « avis d’incidence », à la suite du signalement de l’hôpital le 12 novembre.

Une "conjonction d'éléments"

C'est le conjoint qui a relevé l'anomalie, le 6 novembre -  lors de la 23ème séance de radiothérapie. Celui-ci s'est en effet étonné des rougeurs anormales sur le côté sain de sa femme. Les manipulateurs, eux, ont suivi la prescription du radiothérapeute.

« C’est une conjonction d’éléments qui a conduit à cette erreur, explique au journal Le Parisien le Pr Bruno Housset, chef du pôle spécial cancer. La patiente présentait des troubles cognitifs insoupçonnés et n’avait pas de syndrome tumoral sur le sein. » Cela expliquerait pourquoi l'alerte a été lancée si tardivement. Par ailleurs, elle avait été opérée de sa tumeur, mais n’avait pas de cicatrice. 

Visiblement, la patiente n’aurait pas eu de séquelles, à part quelques lésions cutanées. Elle a terminé son protocole, peu rancunière. « Elle continue à être suivie chez nous et nous a gardé sa confiance », explique le Pr Bruno Housset.

Le centre de radiothérapie fera l'objet d'un contrôle par l'ASN au premier semestre 2016. L'événement a été classé au niveau 2, sur une échelle de huit par l'Agence, qui précise que quatre événements de niveau 2 ont eu lieu en Ile-de-France en 2015, et 34 de niveau 1. Le CHIC réalise 20 000 radiothérapies par an.