Le dépistage du cancer du sein est à nouveau sous le feu des critiques. C'est une étude canadienne, publiée ce mercredi dans le British Medical Journal (BMJ), qui remet le feu aux poudres. Ce travail réalisé au début des années 80 sur près de 90 000 femmes âgées de 40 à 59 ans, suivies pendant 25 ans, montre que les femmes qui avaient subi des mammographies annuelles pendant cinq ans n’avaient pas moins de risque de mourir d’un cancer du sein que celles ayant seulement bénéficié d’un examen physique. Au bout de 25 ans, 500 décès étaient survenus chez les 44 925 femmes suivies par mammographies contre 505 décès chez les 44 910 femmes du groupe témoin.
L'autre travers du dépistage mis en évidence par cette étude canadienne est le risque de surdiagnostic. Les tumeurs du sein détectées étaient en effet plus nombreuses dans le groupe ayant bénéficié du dépistage, soit 3 250 au total contre 3 133 dans le second groupe à la fin de l'étude.
Cet "excédent" était encore de 106 tumeurs au bout de 15 ans, ce qui, selon les auteurs, "signifie que 22% des cancers diagnostiqués dans le premier groupe ont été surdiagnostiqués". Le surdiagnostic fait ici référence à la détection de très petites tumeurs qui n'auraient pas eu d'impact du vivant de la personne concernée.
Les résultats canadiens sont-ils transposables en France ?
Surdiagnostic, pas d'impact réel sur la mortalité... Ce sont les critiques éternelles qui collent à la peau du dépistage systématique du cancer du sein. Or, la pertinence d'un dépistage se mesure avant tout à la réduction de la mortalité. Reste maintenant à savoir si cette étude canadienne remet en cause la stratégie française. Plusieurs éléments de réponse peuvent être avancés. Tout d'abord, au Canada, les femmes ont été dépistées dès 40 ans, annuellement, et durant à peine cinq ans. En France, depuis dix ans, les femmes sont appelées à faire des mammographies à partir de 50 ans, et ce tous les deux ans.
50 000 cancers détectés par an via le dépistage organisé
Ces différences entre la France et le Canada ne sont pas neutres. Tout d'abord, les dix ans de recul permettent de tirer un bilan du dépistage organisé. Chaque année, en France, un tiers des 50 000 nouveaux cas de cancer du sein sont détectés grâce au dépistage organisé. En 2012 par exemple, 16 000 cancers ont été détectés dans le cadre du dépistage organisé.
L’Institut national du cancer (INCa) estime qu’il permet de repérer 90 % des cancers avant l’apparition des symptômes. Cette efficacité s’explique par la régularité des examens, tous les deux ans. Et pour l'Institut, la détection précoce réduit la mortalité due au cancer du sein.
"En 2012, d'après les chiffres de l'Inca, elle baisse de 15 à 21 %, soit 150 à 300 décès évités pour 100 000 femmes dépistées ", rapporte ainsi le Dr Daniel Serin, cancérologue à l'institut Sainte-Catherine (Avignon). Car le dépistage organisé est de qualité. Il suppose une seconde lecture systématique des clichés. Sur l’ensemble des cancers détectés, cette double lecture, spécificité du dépistage organisé, en a révélé 6 à 7% l'an dernier. Elle permet aussi de réduire le risque de sur-diagnostic à moins de 20 %, rapporte l'InCa
Ecoutez le Dr Daniel Serin : « A l'exception de cette étude, toutes les études mondiales montrent que le dépistage permet d'avoir des traitements plus faciles, et moins mutilants. Le pronostic des tumeurs est donc meilleur à long terme...»
Une moindre fiabilité de la mammographie à 40 ans
Autre argument qui pèse en faveur du dépistage à la française : avant 50 ans, la densité des seins impose aux radiologues d’utiliser une dose importante de rayons pour obtenir un cliché lisible, exposant ainsi les femmes jeunes à un risque plus important de cancer radio-induit.
« C'est pourquoi il n'est pas recommandé aux femmes de moins de 50 ans sans facteur de risque particulier de faire des mammographies de dépistage », précise l’Inca. La Haute autorité de santé (HAS) cite de son côté des estimations très défavorables avec 16 cancers induits pour 13 cancers détectés pour 1000 femmes entre 40 et 44 ans et 27 cancers induits pour 24 cancers détectés pour 1000 femmes entre 45 et 49 ans.
Ecoutez le Dr Daniel Serin : « Avant 50 ans, le sein est beaucoup plus dense, et la mammographie n'a pas la même fiabilité. Lorsqu'on fait un dépistage avant 50 ans, le faux négatifs comme les faux positifs sont plus nombreux. »