Qu'est-ce que le cholestérol ?

Le cholestérol est un corps gras, ou « lipide », qui est normalement présent dans notre organisme. En particulier, il participe à la constitution des membranes des cellules et il est très présent dans les cellules nerveuses et le cerveau. Il est également indispensable à la fabrication de différentes hormones et de la vitamine D.
Le cholestérol est à la fois fabriqué par notre organisme, et apporté par l’alimentation. Les besoins de l’organisme et des cellules en cholestérol sont quotidiens, mais limités. Une certaine quantité de cholestérol rentre donc chaque jour dans les cellules, mais quand la quantité nécessaire est rentrée à l’intérieur de la cellule, le cholestérol en excès reste dans le sang (« hypercholestérolémie ») où il peut s’accumuler.
Différents facteurs peuvent conduire à une « hypercholestérolémie », au premier rang desquels on trouve le déséquilibre alimentaire (alimentation trop riche en graisses animales essentiellement), l’hérédité et diverses maladies.
Le cholestérol existe sous différentes formes dans le sang : le « LDL-cholestérol », appelé aussi « mauvais cholestérol », qui favorise la formation de dépôts sur la paroi des artères (« athérosclérose »). L’autre fraction, le « HDL-cholestérol », ou « bon cholestérol », a plutôt un effet protecteur contre les maladies cardiovasculaires. Ces notions sont toutes relatives et correspondent en réalité à un sens de transport du cholestérol : le LDL-cholestérol transporte plutôt le cholestérol du foie, où il est fabriqué, vers les tissus où il est utilisé, et le HDL-cholestérol est plutôt chargé de ramener le cholestérol en excès vers le foie pour y être recyclé.
Le cholestérol circule dans le sang surtout sous forme d’agrégats de lipides et de protéines, appelés « lipoprotéines », dont certaines sont associées à un risque plus important de dépôts dans la paroi artérielle.

Quelles sont les conséquences d’un excès de cholestérol dans le sang ?

Des maladies et des obstructions des artères peuvent apparaître lorsque l’excès de cholestérol dans le sang dure trop longtemps (effet « cumulatif ») : le cholestérol va alors se déposer dans la paroi des artères, un peu comme le calcaire se dépose sur les parois d’un tuyau lorsque l’eau est trop riche en calcaire : c'est l'athérosclérose.
Le risque cardiovasculaire provoqué par ces dépôts de cholestérol est favorisé également par l’existence concomitante d’autres facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle, tabagisme, diabète, obésité…) qui abîment les artères, mais aussi le genre (les hommes ont plus de risque) et l’hérédité. A partir d’une certaine masse, ils vont provoquer une réaction inflammatoire et immunitaire dans la paroi artérielle qui participe de la croissance des plaques d’athérome.
Par ailleurs, au fil du temps, ces plaques d’athérome s’ulcèrent régulièrement, ce qui déclenche l’agrégation des plaquettes du sang pour former un caillot sur la plaque. Une cicatrisation fibreuse se fait ensuite et, au fil des phases d’ulcération-cicatrisation, la plaque d’athérome va s’épaissir, se charger en cholestérol et rétrécir la lumière de l’artère, qui peut finir par se boucher.
Cette occlusion de l’artère peut se faire progressivement ou brutalement et, dans ce dernier cas, elle provoque un « accident ischémique aigu », ou « infarctus », dans l’organe concerné par l’athérosclérose : les cellules en aval du bouchon ne sont plus irriguées par le sang riche en oxygène et en nutriments, et vont mourir. Dans le cœur, cela provoque un « infarctus du myocarde », dans le cerveau, cela provoque un « accident vasculaire cérébral ischémique », ailleurs cela peut boucher une artère des jambes (« artérite des membres inférieurs »), une artère du pénis (« troubles de l’érection »), des intestins (« infarctus mésentérique ») et des reins.

Quelles sont les causes d’un excès de cholestérol dans le sang ?

Un grand nombre de facteurs peuvent être responsables d’une augmentation de la concentration du mauvais cholestérol, le LDL-cholestérol, dans le sang.
Même s’il existe une grande variabilité génétique de la susceptibilité d’une personne aux effets de l'alimentation, il peut s’agir en premier lieu d’une alimentation trop riche en cholestérol et en graisses d’origine animale (beurre, charcuteries grasses, fromages…). Ce lien direct a été démontré par l’étude des populations qui sont passées rapidement d’une alimentation précaire, ou surtout végétarienne, à une alimentation trop riche, de type occidental, avec beaucoup de graisses animales : beaucoup d’adultes ont été affligés de troubles des lipides dans le sang.
De la même façon, le surpoids et l’obésité, du fait des troubles de l’alimentation auxquels ils sont associés, sont des facteurs de risque d’hypercholestérolémie.
Une activité physique quotidienne insuffisante (sédentarité) est un facteur de risque d’hypercholestérolémie, autant que de surpoids.
L’hérédité joue un grand rôle à travers une vulnérabilité familiale aux dépôts de cholestérol dans la paroi des artères, en fonction de l’alimentation, mais aussi en raison de l’existence de certaines formes « d’hypercholestérolémie familiale » où le cholestérol est très en excès du fait d’une anomalie de son métabolisme et ce, dès le plus jeune âge, avec un risque majeur d’accidents cardiovasculaires précoces.
Le genre est un facteur de risque d’hypercholestérolémie, et les hommes ont un taux de cholestérol-LDL plus élevé que les femmes.
Certaines maladies comme le diabète, l'hypothyroïdie, les maladies du foie, l’insuffisance rénale, peuvent augmenter les taux de LDL-cholestérol dans le sang. Il en est de même pour certains médicaments (corticoïdes…).

Qu’est-ce qu’un facteur de risque cardiovasculaire ?

Différents consensus d’experts et des études scientifiques ont identifié une série de facteurs, ou anomalies, qui favorisent très nettement le développement d'une maladie du cœur ou des vaisseaux (athérosclérose et accidents cardiovasculaires). Ces facteurs peuvent être pris en compte pour déterminer un niveau de risque d’accident cardiovasculaire. Les différents facteurs de risque cardiovasculaires peuvent être modifiables ou non modifiables.
• Parmi les facteurs de risque non-modifiables, il y a l’âge (plus de 50 ans pour un homme ou plus de 60 ans pour une femme) et le sexe masculin, ainsi que les antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce (infarctus).
• Parmi les facteurs de risque modifiables, il y a le tabagisme, l’hypertension artérielle (même traitée), un diabète de type 1 et surtout de type 2, et un taux sanguin de HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l (un taux supérieur à 0,60 g/l est protecteur). Dans certains cas, l’élévation du taux de cholestérol peut être associée à une augmentation du taux de triglycérides dans le sang, qui est un autre corps gras.
L’objectif est donc de réduire le risque cardiovasculaire total en agissant sur les facteurs de risque qui sont modifiables (à la différence du sexe, de l’hérédité et de l’âge) et celui qui est le plus contributif d’après toutes les grandes études est le taux de LDL-cholestérol.

Qu’est-ce qu’une hypercholestérolémie familiale ?

Parmi les hypercholestérolémies, l’étude FAST-MI (étude longitudinale sur les infarctus du myocarde en France) nous rappelle qu’il faut aussi se méfier des formes familiales.
Il ne s’agit pas tant de la forme majeure de l’hypercholestérolémie familiale, dite « homozygote », où les 2 chromosomes porteurs de gènes de la régulation du cholestérol sont anormaux : les signes cliniques y sont évidents (lésions de la peau, des yeux et des tendons) et elle est diagnostiquée dès l’enfance. Mais il s’agit plutôt de la forme hétérozygote, où un seul chromosome de la paire concernée est anormal et où le taux de cholestérol est moins élevé mais depuis l’enfance : dans ce cas, c’est un problème d’exposition cumulée des artères au cholestérol qui fait que l’accident cardiovasculaire survient chez l’adulte de la quarantaine.
Cette hypercholestérolémie familiale hétérozygote est plus insidieuse et ne se révèle en général chez l’adulte jeune qu’en cas de dosage du cholestérol dans le sang (soit fortuit, soit avant la prise de pilule ou en cas de grossesse ou d’opération chirurgicale), mais FAST-MI nous montre que, même modérée, cette exposition cumulée donne des accidents cardiovasculaires plus précoces et dont l’évolution est plus grave du fait de la longueur de l’exposition des artères à l’hypercholestérolémie. Ce risque lié à une exposition cumulée a été confirmé dans l’étude de Framingham, un suivi prospectif de référence sur une population d’un comté américain qui en est à sa 3^e génération de personnes suivies.
Ces formes d’hypercholestérolémies familiales hétérozygotes sont largement sous-diagnostiquées et leur dépistage est critique au vu de leur risque cardiovasculaire majoré : il est basé sur le dosage du cholestérol chez les personnes qui ont des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie familiale ou d’accident cardiovasculaire à un âge précoce.