Quels sont les principes du traitement du cancer de la vessie ?

Les stratégies de traitement du cancer de la vessie se définissent en fonction de plusieurs paramètres, dont le stade d’avancement du cancer.
Il existe trois grandes classes dans lesquelles on peut ranger les cancers de la vessie : les cancers superficiels, les cancers infiltrant le muscle vésical, et les cancers métastasés. Pour déterminer à quel type appartient le cancer, l’urologue va enlever la tumeur lors de la cystoscopie, c’est « la résection transurétrale de vessie », et le prélèvement sera analysé par le laboratoire d’anatomo-pathologie.
• Pour les cancers superficiels de la vessie, la « résection transurétrale » de la tumeur vésicale, réalisée pour le diagnostic, est aussi le principal traitement. Dans certains cas, elle pourra être suivie par l’injection dans la vessie d’un produit limitant les risques de récidives, c’est « l’instillation endovésicale ».
• Pour les cancers infiltrant le muscle vésical, la chirurgie est la première étape de la prise en charge. Elle consiste à enlever la totalité de la vessie, « la cystectomie totale » et à rétablir la continuité entre les uretères et l’urètre. Ensuite, une chimiothérapie sera envisagée pour compléter le traitement.
Dans le cas où la chirurgie serait refusée ou contre-indiquée à cause de l’état général du patient, un traitement par radiothérapie peut être proposé à la place. Celle-ci pourra également être associée à une chimiothérapie.
• Pour les cancers métastasés, il n’y a pas d’indication à la chirurgie. La chimiothérapie est le traitement de référence.
• En plus de toutes ces prises en charge, le médecin devra tout faire pour supprimer ou réduire les facteurs de risques identifiés du cancer de la vessie.
Ainsi, une consultation avec un tabacologue sera proposée au malade pour débuter le sevrage tabagique.
Concernant l’exposition professionnelle de produits nocifs, des mesures seront prises pour dédommager l’employé et pour organiser son poste de travail.

En quoi consiste la résection transurétrale de vessie ?

La « résection transurétrale de vessie » est l’opération qui consiste à retirer la tumeur sans avoir besoin d’ouvrir le bas ventre.
Une analyse urinaire sera effectuée avant toute intervention pour vérifier l’absence d’infection. Cette technique peut se faire sous anesthésie générale, ou sous anesthésie locale.
On utilise un tube contenant une fibre optique que l’on introduit dans l’urètre pour remonter jusque dans la vessie.
Une fois la tumeur localisée, l’urologue utilise un « résecteur » pour la découper en copeaux, puis l’aspire par l’intermédiaire du tube.
Ensuite, pour cautériser la plaie vésicale, on utilise un dispositif de coagulation électrique directement intégré au résecteur.
En fin d’opération, après avoir retiré le matériel, une sonde urinaire est posée pour laver la vessie et permettre une reprise de la miction. Elle est enlevée 24 à 48 heures après l'opération.

Qu’est-ce que l’instillation endovésicale ?

L’instillation consiste à injecter dans la vessie un médicament pour agir sur ses parois après résection de la tumeur. Le but est de prévenir les récidives et de limiter la progression des tumeurs superficielles légèrement infiltrantes. L’instillation est réalisée en consultation externe au cours de laquelle le médecin introduit le produit grâce à une petite sonde urinaire. Les instillations seront effectuées de façon hebdomadaire pendant 6 à 8 semaines.
Deux médicaments sont utilisés : le BCG ou la mitomycine. Le BCG, ou Bacille de Calmette et Guérin, est une immunothérapie qui contient l’agent responsable de la tuberculose sous forme atténuée. Comme toute immunothérapie, son mode d’action est de stimuler les cellules des défenses immunitaires pour détruire les cellules cancéreuses résiduelles. Il n’y a aucun risque de contracter la tuberculose lors de cette intervention. La mitomycine est une chimiothérapie dont le principe actif anticancéreux est extrait d’une bactérie. Elle va détruire directement les cellules cancéreuses par action sur leur ADN.

Comment se déroule la cystectomie totale ?

La « cystectomie totale ou radicale » est effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Elle se pratique généralement par une incision large dans la bas ventre, mais peut également être faite sous « cœlioscopie » avec donc des incisions plus petites.
Le déroulement de l’opération chirurgicale est différent selon que le malade est un homme ou une femme. En effet, en plus de retirer la vessie, les ganglions et la graisse qui l’entoure, le chirurgien devra également sacrifier certains organes du voisinage, appartenant principalement au système reproducteur. Chez les hommes, ce sera la prostate, les vésicules séminales, et éventuellement une partie de l'urètre. Pour les femmes, les ovaires, les trompes de Fallope, l’utérus, et la paroi avant du vagin.
Une fois la vessie retirée, il va falloir rétablir la continuité entre les uretères, les canaux reliant les reins à la vessie, et l’extérieur du corps, pour permettre l’évacuation de l’urine. Plusieurs possibilités s’offrent au chirurgien.
La première est l’évacuation mise à la peau de l’urine qui sera alors recueillie dans une poche selon la technique de « Bricker ». Les deux uretères sont reliés à un morceau d’intestin, prélevé chez le patient, qui s’abouche à l’abdomen, « la stomie urinaire ». L’urine est alors directement stockée dans une poche amovible facile d’utilisation.
La deuxième technique est la dérivation de l’urine dans le côlon. Les urines sont alors éliminées par l’anus en même temps que les matières fécales.
La troisième possibilité est la création d’une nouvelle vessie (une « néovessie »). A partir d’un long morceau d’intestin grêle, le chirurgien va confectionner une sorte de réservoir auquel il va venir fixer les deux uretères et l’urètre. Grâce à cette « néovessie », le malade urinera donc par les voies naturelles mais devra auparavant apprendre à l’utiliser. En effet, ce réservoir n’ayant pas la capacité de se contracter, le seul moyen de récupérer une miction normale est d’utiliser les muscles du ventre et du périnée.

Quelles sont les indications de la chimiothérapie dans le cancer de la vessie ?

La chimiothérapie est réservée aux personnes dont le cancer est infiltrant qu’il soit ou non métastasé.
Elle peut être administrée avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur, on parle alors de « chimiothérapie néoadjuvante ».
Elle peut être administrée après la chirurgie si la totalité des cellules cancéreuses n’ont pas pu être supprimées, on parle alors de « chimiothérapie adjuvante ».
Elle peut être administrée en même temps qu’une séance de radiothérapie lorsque la chirurgie est contre-indiquée, on parle alors de « chimiothérapie concomitante ».
Enfin, si le cancer est métastasé, elle sera administrée seule comme traitement de référence.
Plusieurs molécules seront associées en même temps, selon des protocoles précis. Par exemple, dans le protocole M-VAC, on retrouve le méthotrexate, la vinblastine, l’adriamycine, et la cisplatine. Ces médicaments seront injectés par voie « systémique », c’est-à-dire dans le sang, par l’intermédiaire d’une perfusion.

Y a-t-il de nouveaux traitements ?

Les recherches le plus récentes montrent l’émergence des immunothérapies dans les cancers du poumon, du rein et du mélanome.
Pour le cancer de la vessie, les immunothérapies qui ciblent une protéine de la tumeur, « la protéine PD-L1 », montrent une nette amélioration de la survie des malades lorsque le cancer est à un stade avancé métastatique.
Néanmoins, pour l’instant, le seul moyen d’en bénéficier est de participer à une étude clinique.