Quels sont les principes du traitement du cancer du rein ?
Le cancer du rein est le plus souvent traité par la chirurgie lorsqu'il est localisé ou localement avancé.
Lorsque le cancer a formé des métastases, le traitement repose sur des médicaments à type de « thérapies ciblées » (« anticorps monoclonaux ») et d'immunothérapie, associés ou non à la chirurgie.
La chimiothérapie classique n'est pas utilisée et la radiothérapie l'est rarement, car les cellules cancéreuses du rein sont généralement résistantes à ces traitements habituellement des autres cancers.
Comment se passe la chirurgie du cancer du rein ?
En l'absence de métastases, le traitement de référence du cancer du rein est la chirurgie d'exérèse. Elle peut aussi être utilisée, en association à un traitement chimiothérapeutique, c'est-à-dire à base de médicaments, pour traiter les cancers qui ont formé des métastases. L'objectif est de supprimer la totalité de la tumeur et de préserver au mieux la fonction rénale. L'intervention consiste à retirer une partie ou la totalité du rein atteint par la tumeur, c'est ce qu'on appelle une « néphrectomie ». En fonction de la taille, de la localisation et du stade de la tumeur, le chirurgien réalise :
• Soit une « néphrectomie élargie » : le rein atteint est entièrement retiré avec la graisse qui l'entoure.
• Soit une « néphrectomie partielle » : seule la tumeur est enlevée et le reste du rein est conservé. Cette intervention est aussi appelée « tumorectomie » ou « chirurgie conservatrice ». C'est le traitement de référence des tumeurs de petite taille (en général moins de 4 centimètres), mais elle peut désormais être proposée dans d'autres situations.
L'ablation complète du rein (« néphrectomie élargie ») demeure la chirurgie la plus pratiquée en cas de tumeur extrêmement volumineuse, mais une « chirurgie rénale conservatrice » peut maintenant être proposée de plus en plus souvent en « première intention ». Le principe de la chirurgie rénale conservatrice est simple : il s'agit de retirer la tumeur et de conserver le reste de l'organe qui est sain. Il s’agit d’une chirurgie simple sur le plan théorique, mais plus compliquée sur le plan technique, ce qui justifie de consulter dans des centres spécialisés dans la chirurgie du cancer du rein : seules les équipes les plus expérimentées peuvent garantir une sécurité opératoire optimale. Les indications étaient, en effet, initialement limitées aux tumeurs inférieures à 4 cm de diamètre mais, progressivement, cette limite est devenue caduque. La taille tumorale n'est plus aujourd'hui une contre-indication à la réalisation d'une chirurgie rénale conservatrice pour les tumeurs du rein.
L'avènement de cette chirurgie conservatrice a révolutionné la prise en charge du cancer du rein au cours de ces dernières années car elle permet de traiter la majorité des tumeurs en toute sécurité et de préserver le rein restant et donc la fonction de l'organe.
De nombreuses études comparant les résultats de la néphrectomie élargie et de la chirurgie rénale conservatrice ont rapporté des résultats identiques sur le plan du cancer. En revanche, des bénéfices de la méthode conservatrice ont été démontrés en terme de préservation de la fonction rénale, ce qui s’associe à une survie meilleure. Certains protocoles de recherche ont été lancés afin d'évaluer le bénéfice éventuel d'un traitement par des molécules de chimiothérapie avant la chirurgie pour réduire la taille des tumeurs rénales et les rendre accessibles à une chirurgie partielle.
Parfois, la tumeur s’étend à partir du rein jusqu’à la « veine cave », la veine qui conduit le sang des membres inférieurs vers le cœur, où elle est responsable d’un caillot, le « thrombus tumoral », qui peut ensuite s'étendre jusqu’au cœur. Cette situation peut nécessiter lors de l'opération, en plus de l'intervention du chirurgien urologue, celle d'un chirurgien cardiovasculaire qui retirera le thrombus. En cas de métastases, une chirurgie visant à les retirer peut parfois être réalisée.
En cas de métastases, une "néphrectomie de cytoréduction" peut être envisagée chez certains malades en bon état général et avec une tumeur assez simplement résécable, avant le traitement nti-cancéreux. L'abstention est de règle dans les autres cas.
Quels sont les médicaments anticancéreux dans le cancer du rein ?
Les médicaments anticancéreux sont essentiellement proposés pour traiter les cancers du rein qui ont formé des métastases. Les deux principaux types de médicaments utilisés sont des thérapies ciblées et l'immunothérapie.
• Les thérapies ciblées peuvent être inhibitrices des protéines kinases (sunitinib, sorafenib, pazopanib) ou inhibitrices de la protéine mTOR (temsirolimus, évérolimus) et elles visent à bloquer des mécanismes spécifiques au développement des cellules cancéreuses. Des inhibiteurs de la formation des vaisseaux sanguins nécessaires à la survie (« inhibiteurs de l’angiogénèse ») des cellules cancéreuses peuvent aussi être utilisées : il s’agit du bevacizumab, qui est un inhibiteur du VEGF (vascular endothelial growth factor).
• L'immunothérapie consiste à stimuler et renforcer les défenses naturelles de l'organisme contre les cellules cancéreuses. Les médicaments d'immunothérapie (interleukine-2 et interféron-alpha) ont été les premiers utilisés pour traiter les cancers du rein ayant formé des métastases avec des régressions spectaculaires chez 10 à 20 % des malades (au prix d’effets secondaires non négligeables).
• Les thérapies ciblées occupent une place majeure dans le traitement de ces cancers, y compris les cancers métastasés, mais les immunothérapies anti-PD1, nivolumab (associé à l'ipilimumab) et pembrolizumab (associé à l'axitinib), qui donnent de très bons résultats en échec des autres traitements, prennent une place croissante. Leur efficacité en association avec des agents ciblant le VEGF est en cours.
Les médicaments anticancéreux, chimiothérapie ou immunothérapie, sont des traitements généraux, dits aussi « traitements systémiques », qui agissent sur les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation dans le corps. Les médicaments employés (5-FU, gemcitabine, doxorubicine), les doses administrées, les associations, ainsi que la durée du traitement varient d'une personne à l'autre, en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C'est pourquoi la stratégie de traitement est déterminée au cas par cas (individualisation du traitement).
Le traitement peut être administré de différentes manières selon le ou les médicaments prescrits : ils peuvent être pris sous forme de comprimés ou de gélules, on parle de thérapie orale, ou injectés dans une veine à l'aide d'une seringue ou par perfusion, parfois au moyen d'une chambre implantable.
Le traitement est poursuivi tant qu'il est efficace, c'est-à-dire qu'il permet d'empêcher la tumeur de se développer, et que les effets secondaires sont tolérés. En fonction de l'intensité des effets secondaires, le médecin pourra ajuster la dose du traitement. Comme plusieurs médicaments disposent d'une autorisation de mise sur le marché pour traiter le cancer du rein, si le premier traitement prescrit ne s'avère pas efficace, ou si ses effets secondaires sont trop gênants, un autre traitement pourra être proposé.