Comment gère-t-on les douleurs osseuses ?

Au-delà de la chimiothérapie ou des greffes, le myélome multiple expose à des complications, comme les douleurs et les fractures osseuses, qui nécessitent souvent un traitement spécifique.
Le plus souvent les douleurs sont dues à une fragilité osseuse. Cette fragilité peut être en rapport avec une déminéralisation osseuse diffuse provoquée par une stimulation excessive des cellules chargées normalement de la résorption osseuse. Cette anomalie est déclenchée par des protéines sécrétées par les cellules cancéreuses de la moelle (cytokines).
La fragilité osseuse peut aussi être localisée et, dans ce cas, elle est secondaire à l’apparition d’un « trou dans l’os », ou lacune, lié à une résorption osseuse au niveau d’un îlot de cellules malades. Cette lacune peut conduire à une fracture de fragilité, c’est-à-dire une fracture survenant pour un traumatisme minime, voire même sans aucun traumatisme. Si les antalgiques, ou médicaments contre la douleur, sont systématiquement utilisés, d’autres traitements plus spécifiques sont recommandés.
Pour le traitement des déminéralisations diffuses, ou en prévention des lésions osseuses, les bisphosphonates en perfusion par voie intraveineuse sont désormais couramment prescrits. Ce sont des molécules qui se déposent dans l’os et inhibent les cellules normalement chargées de résorber l’os. Plusieurs études et groupes d’experts ont validé leur intérêt pour réduire la résorption osseuse dans le myélome. A travers cet effet « anti-résorption », les bisphosphonates sont à même de réduire à la fois les douleurs et le risque de fractures. Le problème principal de ce traitement est la possibilité de survenue d’ostéonécrose de la mâchoire à forte dose.
Lorsque la résorption osseuse est localisée et aboutit à une lacune qui menace la solidité de l’os, une radiothérapie locale peut être pratiquée. Elle consiste à utiliser un faisceau de rayons X, semblables à ceux utilisés en radiographie mais à plus forte dose, pour détruire les cellules cancéreuses. La radiothérapie a énormément progressé depuis quelques années avec une amélioration de la précision du repérage de la zone malade à traiter, mieux ciblée, et une meilleure préservation des tissus sains environnants. En tuant les cellules cancéreuses au niveau de la lacune osseuse, la radiothérapie réduit la pression exercée à l’intérieur de l’os par la croissance des cellules cancéreuses, réduit la douleur et prévient l’évolution jusqu’au stade de la fracture. Les doses de radioactivité délivrées localement restent modestes pour l’ensemble de l’organisme et, si nécessaire, il est possible et sans inconvénient particulier de traiter plusieurs lésions.
Dans certains cas où la lacune osseuse rend particulièrement fragile un os long, il faut alors réaliser un geste chirurgical de consolidation en mettant en place une tige osseuse ou une plaque. Cette intervention doit être pratiquée avant la radiothérapie locale pour éviter les complications infectieuses liées à un geste chirurgical sur une peau irradiée.

Comment gère-t-on les fractures vertébrales ?

Les fractures vertébrales par compression déséquilibrent la colonne, induisent des douleurs invalidantes souvent sévères et une déformation en position penchée en avant (« en cyphose »).
Quand les antalgiques ne suffisent plus pour soulager la douleur, des techniques de « cimentoplastie », également utilisées pour les fractures de l’ostéoporose et les métastases vertébrales, permettent de stabiliser, à l'aide d'un ciment injecté, une vertèbre fracturée ou tassée. Un examen IRM est généralement pratiqué pour vérifier si la fracture peut être traitée par ces techniques. Sous anesthésie générale, le malade est mis sur le ventre pour l’intervention. Des trocarts sont introduits de chaque coté de la vertèbre. Ils permettent d’injecter sous haute pression un ciment très liquide (du méthylmétacrylate) dans le corps vertébral. L’injection se pratique sous contrôle radioscopique très précis pour éviter une fuite extra-vertébrale du ciment. La chaleur émise par le ciment détruit les fibres nerveuses apportant aux patients un soulagement immédiat et durable de la douleur.
Si la cimentoplastie a montré son efficacité contre la douleur, la réduction de la déformation de la colonne reste limitée par le risque de passage extravertébral du ciment, d’où l’intérêt pour une nouvelle technique la « vertébroplastie » plus efficace sur la déformation du corps vertébral. Cette technique est pratiquée sous anesthésie générale ou locale avec des sédatifs. L'idée de cette nouvelle technique est de redonner à la vertèbre un volume normal en gonflant un ballonnet à l’intérieur du corps vertébral. Ce gonflement va créer une cavité dans la vertèbre qu’il convient ensuite de combler avec un ciment à haute viscosité injecté sous faible pression. Les fuites extra-vertébrales sont donc limitées. Le risque de fuite n’est que de 8,6 %, alors qu’il est de 40 % avec la vertébroplastie.

Comment gère-t-on les complications liées au relargage de calcium ?

Si la prise en charge des douleurs osseuses est habituelle dans le myélome, les infections, l’anémie, l’insuffisance rénale, et plus rarement un syndrome d’hyperviscosité du sang, nécessitent également des traitements spécifiques.
Si la résorption osseuse est très importante, une libération massive de calcium osseux dans le sang peut être à l’origine d’une élévation de son taux dans le sang, ou « hypercalcémie ». Dans ce cas, divers traitements sont utilisés, dont la réalisation en urgence d’une épuration du sang du calcium en excès, car le risque de troubles du rythme cardiaque, voire d’un arrêt cardiaque, est majeur. Il est toujours possible de réaliser une dialyse rénale (épuration du calcium en excès par le biais d’une machine), mais la solution la plus souvent choisie est celle d’une augmentation de l’élimination urinaire du calcium. Cette « hyper-élimination » urinaire du calcium en excès est effectuée en augmentant les apports hydriques et en donnant en même temps des diurétiques (« hyperdiurèse provoquée »). Lorsque la crise aiguë est passée, ou d’emblée en cas d’hypercalcémie plus modérée, l’administration de bisphosphonates par voie intraveineuse permettra le plus souvent d’attendre l’efficacité de la chimiothérapie, qui réduira la population des cellules cancéreuses à l’origine du trouble.

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Comment gère-t-on les infections et le risque infectieux ?

Du fait du désordre des défenses immunitaires, induit par la prolifération de plasmocytes malades à l’intérieur de la moelle et par les traitements (corticoïdes et chimiothérapie), les infections sont un problème fréquent au cours du myélome multiple. Ces infections peuvent dégénérer très vite et elles doivent être traitées sans hésitation par des antibiotiques, y compris en perfusion à l’hôpital. La vaccination contre certaines  infections bactériennes ou virales est nécessaire (pneumocoque et grippe). Sans être inquiet en permanence, il faut être très vigilant devant toute fièvre lorsque l’on a un myélome, et ne pas hésiter à consulter son médecin. Des immunoglobulines peuvent aussi être prescrites dans la prévention du risque infectieux.

Comment gère-t-on l’anémie au cours du myélome ?

L’anémie correspond à une baisse du nombre de globules rouges dans le sang, et par conséquent du taux d’hémoglobine contenue dans ces globules rouges. Dans la mesure où ces cellules sont normalement chargées du transport de l’oxygène vers les tissus, l’anémie est responsable d’une baisse des performances avec fatigue, essoufflement au moindre effort, vertiges…
Cette anémie est le plus souvent liée à un syndrome « d’étouffement » de la moelle (où sont produits les globules rouges) par la prolifération des cellules cancéreuses. Si l’anémie est trop importante, une transfusion peut être nécessaire pour remonter le taux d’hémoglobine au-dessus d’un seuil déterminé en fonction de l’âge et d’éventuelles maladies cardiaques associées.
Si l’anémie est très importante et récidivante, un traitement par « érythropoïétine » peut être prescrit. Il s’agit d’une hormone de synthèse, copie d’une hormone naturelle, capable de stimuler les cellules souches de la moelle à partir desquelles sont fabriqués les globules rouges. L’érythropoïétine est généralement administrée par injection sous-cutanée, et la fréquence d’administration est déterminée en fonction du taux d’hémoglobine dans le sang.

Comment gère-t-on le risque d’insuffisance rénale au cours du myélome ?

Le rein est normalement chargé de la filtration du sang afin de le débarrasser de ses impuretés qui sont éliminées dans les urines. Au cours du myélome, le rein est soumis à des agressions variées, mais la plus à risque est le dépôt dans le « filtre » rénal de morceaux de l’immunoglobuline monoclonale : les « chaînes légères ». Ce sont des petites protéines qui entrent dans la composition normale des immunoglobulines et qui sont sécrétées en trop grande quantité dans le myélome. Les malades qui ont des chaînes légères dans les urines ont donc un risque élevé de dépôts dans le rein qui compromettent alors sa capacité de filtre. Le traitement régulier du myélome réduit la production de chaînes légères et protège la fonction rénale. Il faut toujours informer le médecin en cas de myélome, lorsqu’un examen d’imagerie est prévu. En effet, le risque majeur chez le malade est de subir, sans précaution, un examen d’imagerie utilisant un produit de contraste (par exemple une coronarographie, un scanner avec injection, une urographie intraveineuse…). Sans une hyperhydratation et la perfusion associée de solutés basiques, le produit de contraste va se combiner aux chaînes légères pour constituer des complexes qui vont se déposer dans les reins, avec un risque majeur d’insuffisance rénale aiguë.

Comment gère-t-on un syndrome d’hyperviscosité au cours du myélome ?

Dans certains cas, la sécrétion en très grande quantité de l’immunoglobuline monoclonale par les cellules myélomateuses aboutit à une telle augmentation des protéines dans le sang que celui-ci est épaissi et très visqueux, ralentissant sa circulation, en particulier dans les petits vaisseaux du cerveau. Certaines régions du cerveau peuvent alors être mal irriguées et mal oxygénées conduisant à des malaises simulant un accident vasculaire cérébral. Dans certains cas, des thromboses veineuses peuvent également survenir. Une plasmaphérèse pourra être proposée. Il s’agit de vous brancher quelques heures sur une machine qui va séparer les cellules sanguines, du plasma trop riche en protéines. Les cellules isolées seront mélangées à un liquide qui a une composition similaire au plasma normal, puis réinjectées dans les veines. La plasmaphérèse permet d’attendre que la chimiothérapie réduise le nombre de cellules myélomateuses et leur sécrétion d’immunoglobuline monoclonale.