L’endométriose profonde est une maladie qui peut se présenter de façon très variable : on dit qu’elle a une présentation polymorphe.
L’endomètre est le tissu qui revêt la paroi interne de l’utérus. L’endomètre est hypertrophié en première partie de cycle menstruel pour assurer la nidification, puis il est éliminé au moment des règles.
L’endométriose est provoquée par le développement et l’involution de tissu endométrial ailleurs que dans l’endomètre : c’est une tissu endométrial ectopique.
Il existe une endométriose interne, ou adénomyose, et surtout une endométriose externe (ectopie tissulaire) qui représente le principal problème en termes de douleurs.

Qu’est-ce que l’endométriose ?

L’endométriose est une maladie gynécologique à l’origine de douleurs du ventre et du bassin qui est très mal connue. Il s’agit d’une migration anormale de cellules de l’endomètre en dehors de l’utérus. L’endométriose toucherait plus d’une femme sur dix entre 16 et 50 ans et entraînerait dans 25 à 50 % des cas une infertilité.
L’endomètre est le tissu qui tapisse la paroi interne de l’utérus. Au cours du cycle et sous l’effet des hormones (estrogènes essentiellement), l’endomètre s’épaissit en vue d’une potentielle grossesse. Mais, s’il n’y a pas fécondation, la partie interne de l’endomètre se désagrège et est éliminée lors des règles.
Chez la femme qui souffre d’endométriose des cellules de l’endomètre vont subir le même cycle, mais ailleurs dans le bas ventre ou le ventre. Ce tissu semblable au tissu endométrial va se développer hors de l’utérus lors des cycles et provoquer des lésions, des adhérences et des kystes (endométriomes) dans les organes colonisés.
Dans la majorité des cas, cette colonisation, a principalement lieu dans le petit bassin, sur les ovaires : c’est l’endométriose ovarienne avec essentiellement une sorte de kyste sur l’ovaire (endométriome). Dans les cas plus graves, le tissu endométrial va se développer sur la vessie ou le côlon et le péritoine (la membrane qui tapisse le ventre), mais elle peut plus rarement s’étendre jusque sur les poumons.

Pourquoi a-t-on une endométriose ?

Les mécanismes qui conduisent à l’endométriose restent mal connus. Plusieurs théories existent pour expliquer l’apparition de cette maladie, sans qu’aucune n’expliquent totalement toutes les formes de la maladie.
L’hypothèse principale est celle de l’implantation de tissu provenant de l’utérus en raison de menstruations rétrogrades. Au cours des règles, du sang peut en effet remonter par les trompes et parvenir dans la cavité du ventre. Il est possible que ce sang rétrograde transporte avec lui des fragments d’endomètre, ou des cellules pluripotentes capables de générer de nouveaux foyers d’endomètre.
Mais, alors que les gynécologues estiment que 90 % des femmes ont des saignements rétrogrades, seules 10 à 15 % d’entre elles développent des lésions d’endométriose. Des facteurs de susceptibilité individuelle doivent donc intervenir dans le développement de la maladie. Ces facteurs peuvent être génétiques, mais les chercheurs soupçonnent aussi l’impact de certaines expositions environnementales.
Parmi les autres théories avancées, il y a l’hypothèse de la transplantation de cellules endométriales par les voies lymphatiques, vasculaires ou à la suite d’un acte chirurgical gynécologique (laparotomie, césarienne, épisiotomie). Il peut aussi s’agir d’une métaplasie, c’est-à-dire une transformation d’un tissu normal en un autre tissu anormal : le tissu du péritoine pourrait se transformer en tissu « endométriosique », soit spontanément, soit sous l’influence de facteurs hormonaux inconnus.

Qui peut avoir une endométriose ?

Toutes les adolescentes et les femmes réglées entre 15 et 50 ans peuvent avoir une endométriose. Il n’est pas rare de voir de très jeunes femmes atteintes par cette maladie. Lorsqu’on les interroge, beaucoup de femmes sévèrement atteintes par cette maladie souffrent en réalité de douleurs gynécologiques violentes depuis la puberté, sans qu’une possible endométriose ait été évoquée. Il existe également des cas de femmes ménopausées ou opérées (hystérectomie et ovariectomie) qui continuent à souffrir d’endométriose, notamment à cause des traitements hormonaux substitutifs.

Quels sont les signes de l’endométriose ?

L’endométriose se manifeste d’abord par des douleurs du bassin (douleurs pelviennes) ou abdominales très fortes au moment des règles. C’est cette concordance des douleurs diffuses avec les règles qui alerte le plus souvent les malades mais le délai diagnostique reste très long (plus de 7 ans). L’endométriose provoque presque toujours des troubles qui sont initialement assez légers, puis deviennent de plus en plus intenses et parfois même intolérables.
Au début de la maladie, les douleurs surviennent essentiellement pendant les règles ou seulement dans des situations particulières, par exemple après un rapport sexuel, lors des mictions ou des défécations.
Une autre manifestation de l’endométriose qui amène les malades à consulter est la souffrance lors des rapports sexuels (dyspareunie). La particularité de ces dyspareunies est qu’elles ont tendance à durer.
D’autres douleurs ou signes plus « régionaux » peuvent alerter : difficultés et douleurs pour uriner, traces de sang dans les urines ou les selles, douleurs du bassin lors des émissions de selles…
La maladie peut aussi rester silencieuse (asymptomatique) pendant longtemps et elle est alors découverte lorsque la jeune femme ne parvient pas à concevoir naturellement (problème d’infertilité).
Ainsi, 35% à 50% des femmes qui ont des douleurs pelviennes et au moins 50% des femmes qui sont touchées par l’infertilité souffrent d’endométriose.
Etant donné que les symptômes varient suivant le type d’atteinte et les divers organes touchés et que les complications telles que les adhérences et les cicatrices provoquent des douleurs qui deviennent indépendantes du cycle, le tableau clinique de l’endométriose est au final très polymorphe.
Beaucoup des femmes atteintes souffrent non seulement de douleurs à l’endroit des foyers actifs d’endométriose, mais aussi de signes non spécifiques qui peuvent perturber leur état général : sensation de malaise général, douleurs abdominales diffuses, sensation de pesanteur abdominale, fatigue chronique et fluctuations de l’humeur. Il n’existe pas toujours de corrélation entre le degré de sévérité de la maladie et l’intensité des symptômes.

Quels sont les organes qui peuvent être touchés par l’endométriose ?

Les organes le plus souvent touchés en cas d’endométriose profonde sont les organes du petit bassin, c’est-à-dire principalement les ovaires, mais aussi les ligaments utéro-sacrés, le rectum, la vessie et le vagin.
Plusieurs organes différents peuvent être touchés chez une même patiente et, au cours de l’évolution, des organes de la cavité abdominale peuvent être atteints.
Dans de rares cas, des lésions d’endométriose peuvent même apparaître au niveau d’organes localisés très à distance de l’utérus, comme par exemple dans les poumons.

Pourquoi l’endométriose peut entraîner une infertilité ?

Le retentissement de l’endométriose sur la fertilité d’une femme dépend du degré de sévérité de la maladie et des organes atteints. L’endométriose responsable peut siéger dans la région des ovaires, des trompes ou dans le péritoine environnant.
L’endométriose provoque des inflammations et des irritations de différents tissus et ces phénomènes inflammatoires se reproduisent au rythme des cycles menstruels, tout au long de la vie hormonale. Ceci aboutit à la libération de molécules inflammatoires dans la circulation générale et celles-ci vont perturber la maturation de l’ovule, l’ovulation et la fécondation de cet ovule.
Du fait des adhérences dans la région des trompes et des ovaires, l’ovule peut ne pas être capté correctement par la trompe après l’ovulation dans l’ovaire.
Les kystes d’endométriose dans les ovaires perturbent directement la maturation des ovules, ce qui rend parfois impossible une ovulation normale.
Une réaction immunitaire contre l’endomètre ectopique, c’est-à-dire en position anormale peut faire percevoir ce tissu comme étranger et peut empêcher la nidation dans l’utérus.
Mais la recherche actuelle s’oriente vers des différences d’ordre génétique entre les femmes atteintes d’endométriose et les autres pour expliquer cette baisse de fertilité associée à la maladie : certains gènes codant pour les récepteurs aux prostaglandines, des médiateurs chimiques de l’inflammation, seraient ainsi 10 à 20 fois plus exprimés dans l’endomètre utérin de patientes atteintes d’endométriose que dans celui de femmes qui ne présentent pas la maladie. D’autres pistes biologiques pourraient expliquer l’infertilité de ces malades, comme les anomalies des prostaglandines ou celle de la fonction et de la réserve ovarienne des femmes atteintes d’endométriose.

Quelle est l’évolution de l’endométriose ?

L’endométriose a tendance à débuter au niveau du petit bassin et à s’étendre ensuite. C’est tout l’intérêt d’un diagnostic précoce, qui permet éventuellement un geste chirurgical limité sous cœlioscopie avec de bonnes chances d’une amélioration très prolongée.
Si dans de rares cas d’endométriose à un stade très modéré, une femme peut vivre sans aucun traitement particulier, la plupart du temps un suivi médical à vie est nécessaire.
L’endométriose diminue et disparaît généralement après la ménopause, mais doit tout de même être surveillée surtout quand des traitements hormonaux de substitution sont mis en place à la ménopause.